Faktorer som påvirker miljøet

Nettsted: Helsekompetanse
Kurs: Psykiske lidelser
Bok: Faktorer som påvirker miljøet
Skrevet ut av: Gjestebruker
Dato: lørdag, 16. oktober 2021, 20:39

Hensikt og læringsmål

Paulo Brandao
Foto:

Hensikten med kapittelet

Dette kapittelet omhandler miljøterapi (= miljøbehandling) og hvilke faktorer som påvirker miljøet. Hensikten med kapittelet er at de som gir tjenester til personer med utviklingshemning og psykiske vansker skal kunne se betydningen av miljøterapi og hvilken innvirkning og innflytelse dette vil ha på den enkeltes hverdag. Betydningen av miljøet vil omfatte både hovedpersonen og omsorgsgivere. De som mottar miljøterapi vil kunne være personer som allerede har utviklet en psykisk lidelse eller er sårbar for å kunne utvikle dette, men også tjenestebrukere som bor i bolig med personalbemanning på grunn av utvidet hjelpebehov. De som yter miljøterapi skal være i stand til å vite hvor stor betydning miljøterapi har for hovedpersonen.

Læringsmål

Når du har lest dette kapittelet skal du kjenne til:
  • Begrepet miljøterapi
  • Begrepet ”EE” og lavaffektiv samhandling – definisjon og innhold
  • Stress- sårbarhetsmodellen, hva går den ut på?
  • Miljøterapeutiske hovedprinsipper
  • Hva er god samhandling?
Du skal kort kunne beskrive:
  • Hvordan EE påvirker miljøet for den enkelte bruker
  • Hvilke viktige faktorer bør være tilstede ved god samhandling
  • Hvordan endret atferd hos en bruker kan forstås
  • Hvordan evnen til mestring påvirker selvfølelsen, og hvordan man som tjenesteyter kan bidra til selvaktelse og økt mestring

Hvilke faktorer påvirker miljøet?

Mikkel Hegna Eknes

Miljøterapi er en sentral faktor i behandlingstilbudet til mennesker med psykisk lidelse. De fysiske og mellommenneskelige forhold, samt prosesser i miljøet, antas å ha minst like stor terapeutisk effekt som psykoterapi og psykofarmaka.

«De former for miljøbehandling der miljøet i seg selv betraktes som et aktivt terapeutisk virkemiddel, som fremmer og muliggjør positive endringer i en spesifikk retning»

Denne definisjonen er hentet fra John Gunderson, 1975 (se ’Ressurser’).


Miljøet er et sted hvor mennesker bor eller løser oppgaver sammen. Miljøet skapes av tanker, følelser, holdninger, handlinger og ytringer, slik disse viser seg i samspill med hverandre. Miljøet skapes av både ressurser og patologi (sykdomsprosesser), både hos tjenestemottaker og tjenesteyter. Bygningens lokalisasjon og de fysiske omgivelsene er også en virksom faktor. For tjenestebrukerne er miljøterapi å være i, og å samhandle med miljøet, over tid. En av de mest kjente forfattere som skriver om miljøterapi er amerikaneren John Gunderesen. Han presiserer at i miljøterapeutiske prosesser er det viktig å tenke på at miljøer som er gunstige for noen kan være uheldige for andre.

I Norge er miljøbehandling innen psykiatrisk tradisjon påvirket av forskning i USA og England (Bakken og Smeby, 2004 – se ‘Ressurser’). Den første som definerte døgnposter i psykisk helsevern som potensielle behandlingsmiljøer i seg selv, Harry Stack Sullivan allerede på 1920-tallet. Siden har amerikanere som John Gunderson og Rudolf Moos, og engelskmannen Maxwell Jones påvirket forskning og klinisk praksis innen psykiatrisk miljøbehandling.

John Gunderson definerte terapeutiske miljøvariabler i 1978. Disse er brukt mye både i forskning og i klinisk praksis (Stuart, 2001- se ‘Ressurser’).

For å kunne evaluere miljøterapien og opplevelsen av det emosjonelle klima (= postatmosfære) utviklet Moos og Houts i 1968 en metode som hadde til hensikt å vurdere miljøets behandlende egenskaper. Dette evalueringsinstrumentet kalte de Ward Atmosphere Scale (WAS).

WAS ble utviklet i 1968, og revidert sist i 2003. WAS er en spørreundersøkelse som gir en kvantitativ analyse av atmosfæren i en avdeling. Den kan blant annet gi svar på om pasienter og personale har samme oppfatning av miljøet i avdelingen. Dette kan igjen belyse faktorer som i særlig grad påvirker miljøet positivt og fremmer samhandling mellom pasient og miljøpersonale, eller særskilte faktorer i miljøet som virker negativt inn på pasientbehandlingen.

Postmiljø og trivsel ved fire alderspsykiatriske avsnitt

Evaluering av effekten av psykiatrisk fagutvikling i Arkhangelsk fylke


Hvem mottar miljøterapi?

Alle som er i et miljø hvor man ikke selv har muligheten til å ivareta egne behov vil være påvirket av miljøet. Struktur som hjelp til daglige gjøremål vil være en del av miljøterapien.

Riktig!

Miljøterapi praktiseres de steder hvor det er profesjonelle hjelpere som ivaretar den enkelte bruker og tilrettelegger individuelt, uavhengig av hvilken arena.

Flere personer med utviklingshemning og personer med psykisk lidelse bor i boliger uten assistanse fra profesjonelle tjenesteytere. Likevel kan en motta miljøterapi på arbeidsplassen, skole eller andre arenaer i hverdagen.

Expressed Emotions (EE)

Arielle Fragassi
Foto: Arielle Fragassi

Begrepet Expressed Emotion (EE) relateres særlig til miljøterapi og væremåte hos personer som samhandler med personer med psykose.


Negativ væremåte hos en familie eller miljøterapeuter vil kunne ha stor innvirkning på brukerens opplevelse av det emosjonelle klimaet. «Expressed emotion» - EE beskriver den følelsesmessige temperaturen hos enkeltmedlemmene i en familie, den enkelte miljøterapeut eller profesjonelle hjelpere som gruppe. Faktorer i det emosjonelle klimaet som er lite heldig vil være høy grad av kritikk, høy grad av fiendtlighet og høy grad av involvering, altså overinvolvering.

Høy grad av EE vil kunne settes i sammenheng med manglende kunnskap og bevissthet om hvorfor brukeren for eksempel ikke orker å utføre daglige gjøremål, eller utagerer i forbindelse med angstanfall. Både nærpersoner og miljøterapeuter kan føle seg hjelpeløse og utilstrekkelige. Dette kan komme til uttrykk i kritiske kommentarer, negative utsagn og mye verbalt støy til og om personen. Mer skadelig blir det dersom hele miljøet oppfattes som fiendtlig og avvisende. Kommentarer og oppfatninger om latskap og hjelpeløshet vil være eksempler på dette.

Om en personalgruppe har en felles oppfatning av brukeren som «vegrende», «lat» eller «manipulerende», vil personen med stor sannsynlighet oppleve miljøet som både fiendtlig, kritisk og lite verdig. Overinvolvering vil kunne medføre for tett oppfølging med praktisk hjelp og tilrettelegging, som igjen kan medvirke til et press på personens selvaktelse.

Det bør ikke betraktes som overinvolvering om miljøterapeuten i perioder må overta oppgaver for brukeren som han ikke selv vil kunne ivareta på grunn av psykisk eller fysisk lidelse.

En ung mann blir liggende i sengen og klarer ikke stå opp om morgenen. Han ivaretar ikke personlig hygiene og spiser usunn mat. Dette er en endring fra hvordan det tidligere har vært. Personen har vært en aktiv ung mann med struktur på dagen. Det kan være ulike grunner til denne endringen, som psykisk lidelse, nedsatt syn hørsel, smerter og så videre. Har nærpersonene en holdning som tilsier at personen er blitt lat og hjelpeløs og krever at han skal utføre daglige aktiviteter som før, vil dette kunne medføre at opplevelsen av mestring reduseres og selvfølelsen synker.


Har emosjonelt klima innvirkning på den enkelte?

Det emosjonelle klimaet påvirker alle mennesker som lever i sosiale relasjoner.

Jo høyere sårbarhet en har for å utvikle psykisk lidelse, jo sterkere påvirker et emosjonelt klima med høy grad av emosjonelt stress negativt.

Riktig!

Bevissthet og kunnskap om EE er viktig for å kunne forstå hvordan omgivelsene påvirker den enkelte, og hvilke risikofaktorer det medfører.

Stress - sårbarhetsmodellen (SS)

Foto Mikkel Hegna Eknes
Foto: Mikkel Hegna Eknes

Årsaken til psykisk lidelse er sammensatt. Det er likevel enighet om at psykisk lidelse skyldes samspill mellom biologiske, sosiale og psykologiske faktorer. Stress - sårbarhetsmodellen kan være et verktøy for å forstå hva som bidrar til å vedlikeholde eller motvirke problemer eller sykdom. Evnen til å tåle stress varierer sterkt, også hos mennesker med utviklingshemming.

Modellen viser at om man har en biologisk sårbarhet, vil man kunne være ekstra sårbar for å utvikle psykisk lidelse når man blir utsatt for økte påkjenninger. Genetisk disposisjon vil ikke alene bestemme om man utvikler psykisk sykdom, men sårbarheten for å tåle stressfaktorer som vold, overgrep, tap av nære pårørende eller overganger til nye livssituasjoner som flytting, skifte av arbeid, nytt personale og så videre øker. Lav motstandsdyktighet gjør at man vil tåle mindre stress og påkjenninger, og risikoen for psykisk lidelse vil øke. Vi vil da kunne tenke oss at livshendelser som tilsynelatende er uproblematiske for personer i normalbefolkningen, i større vil grad kunne medvirke til økt stress hos personer med utviklingshemning. Personer med utviklingshemning tåler generelt stress dårlig, og ulike situasjoner vil kunne oppleves som uoversiktlig og skremmende grunnet redusert forståelse.

Det er ikke alltid det er overveldende hendelser, eller en dramatisk enkelthendelse som nødvendigvis utløser vansker eller gir fare for utvikling av psykisk sykdom, men heller mønsteret av negative opplevelser.

En ung voksen dame med lett utviklingshemning har opplevd utallige hendelser i oppveksten, som utnyttelse av vennskap og tap av penger og eiendeler ved å låne bort til folk som ikke er til å stole på. Hun har opplevd tap av det hun betrakter som venner, og har blitt utsatt for seksuell utnyttelse. Disse negative erfaringene og skuffelsene vil kunne gi økt sårbarhet for utvikling av psykisk lidelse. Dette i lys av dårlige opplevelser, men også grunnet nedsatt evne til å forstå egne følelser og reaksjoner.

En ung mann trekker seg tilbake, ønsker ikke å være sammen med de andre, og vil ikke lenger delta på aktiviteter. Han har opplevd mange midlertidige flyttinger og skifte av profesjonelle omsorgsgivere. En av hans kontaktpersoner som han har hatt god kontakt med siste tiden, har nå sluttet å arbeide i boligen.


I tråd med et godt emosjonelt klima har Hummelvoll beskrevet ulike positive miljøfaktorer relatert til hva som oppleves godt av personen

  • Opplevelse av fellesskap og samarbeid
  • Variasjon i aktiviteter og ukeplan
  • Opplevelse av skjebnefellesskap - følelsen av samhørighet ved opplevelse av at andre også strever med lignende problemer som en selv har. En vil da kjenne mindre på ensomheten man muligens har opplevd tidligere ved å være alene om problemene sine.
  • Å bli møtt med omsorg
  • Å få relevante utfordringer
  • Et trygt og hjemlig miljø

Selvfølelse

Foto: Norma Desmond
Foto: Norma Desmond

Selvfølelse er karakterisert av personlig bedømmelse av egenverdi. Denne verdien uttrykkes gjennom positive følelser for egen person. Selvfølelsen henger sammen med andre personers responser. Positive responser gir en opplevelse av kompetanse og mestring. Dette vil kunne skape positive følelser og høy selvrespekt.

Påvirkes selvfølelsen av hvilket miljø man lever i?

Miljøet en lever i påvirker alle. Selvfølelsen påvirkes av følelsen av egenverdi.

Riktig!

Det er viktig for tjenesteytere å ha tilstrekkelig kunnskap, slik at man ikke bedriver oppdragelse, men dokumentert god miljøterapi

Det er viktig å reflektere over intensiteten brukeren opplever når en hel personalgruppe gjennomfører samme "regime" over tid. ”Grunnmuren” i strukturen bør være å hjelpe brukeren til å ivareta sine behov, uavhengig av funksjonsnivå.

Belastende miljøfaktorer

Foto: Shane Gorski
Foto: Shane Gorski

Mennesker er sosiale vesener, og det å føle tilhørighet til andre er et grunnleggende psykologisk behov. Personer med utviklingshemning kan ofte ha begrenset sosialt nettverk, og risikoen for å kunne utvikle psykisk lidelse vil da øke som følge av få nære relasjoner.

Grunnen til at dette oppstår kan være manglende sosial kompetanse og evner og muligheter til å knytte og holde på kontakter. For at mennesker med disse sosiale utfordringene skal kunne oppsøke sosiale arenaer, vil de i stor grad være avhengig av tjenesteytere som legger til rette for dette.

Manglende sosialt nettverk kan skape isolasjon, som igjen øker muligheten for depresjon og andre vansker.

Hvordan kan du som tjenesteyter bidra til å ivareta behovet for sosial kontakt og til at personens følelse av å ha indre verdi ivaretas?

Mennesker med utviklingshemming og/eller psykisk lidelse har større utfordringer når det gjelder sosialt nettverk enn andre. Med manglende sosial kompetanse er behovet for kunnskap og støtte hos tjenesteyteren svært viktig.

Riktig!

Personer i institusjon eller kommunal bemannet bolig er ekstra sårbare for endringer og utskiftninger av nærpersoner. I deres nettverk har de i liten grad muligheten til å påvirke, og kjemien mellom tjenesteyter og mottaker vil ha stor betydning for samhandlingen.

Det kreves aktpågivenhet når kontakter etableres i boliger. Hyppige utskiftninger og endringer i personalgruppen vil kunne gi tapsopplevelse og sorg hos brukeren.

Miljøterapeutiske prinsipper

Foto: H.Koppdelaney
Foto: H.Koppdelaney

Jan Kåre Hummelvoll beskriver at uansett hvor pasienten befinner seg, må han vurderes i forhold til de sosiale krefter omkring ham. Nettopp disse kreftene er de som må mobiliseres i behandlingen. For å bedre helsetilstanden til pasienten må profesjonelle omsorgsgivere gå inn i en aktiv samhandling med pasienten og hans familie. Denne tenkemåten vil kunne være gyldig for alle typer tjenestebrukere.

Miljøterapi gir struktur og rammer for dagen. I tillegg til struktur er det viktig å hjelpe den enkelte til å delta i fellesskapet ut fra egne premisser. Avgjørende for et godt selvbilde er at den enkelte respekteres for den man er, ikke for hva man gjør. Dagliglivets situasjoner kan være gjenstand for trening og bearbeiding. Eksempler på dette kan være å ha en normal døgnrytme, ivareta personlig hygiene, holde orden på rom eller leilighet og å ha et normalt kosthold. Mestring av oppgaver og ansvar tilpasset eget funksjonsnivå vil kunne heve selvaktelsen.

Miljøterapi vil også innebære å hjelpe tjenestebrukeren til å mestre problemfylte situasjoner, respektere grunnleggende regler og normer i fellesskapet, og å utvikle positive relasjoner til medklienter og ansatte.

Et vesentlig punkt for gjennomføring av miljøbehandling til mennesker med psykisk lidelse og utviklingshemning er at personalet har en felles forståelse av psykiske lidelse og hvordan man best bør møte personens behov og vansker.

Jan Kåre Hummelvold gjorde en undersøkelse i 1990 hvor han spurte 89 personer i etterkant av et psykiatrisk dagopphold om hvilke holdninger hos personalet pasientene betraktet som positive og negative. Disse punktene samsvarer med tenkningen både beskrevet under EE og Hummelvolls miljøfaktorer som er beskrevet tidligere.


  • Personlig omsorg
  • Innlevelsesevne
  • Åpenhet og evne til å vise seg som person
  • Håp og optimisme
  • Likeverdighet
  • Fleksibilitet og evne til nytenkning trygghet og støtte
  • Humoristisk sans

  • Manglende innlevelsesevne
  • Moralisering og bedrevitende - holdning
  • Travelhet
  • Passivitet og "snillhet"
  • Manglende evne til å skille mellom egne og pasientens problemer

Hvordan kan miljøet påvirke den enkelte tjenestebruker?

Riktig!

Miljøterapi vil kunne innebære å lære tjenestebrukeren nye måter å mestre problemfylte situasjoner på, respektere grunnleggende regler og normer i fellesskapet, og utvikle positive relasjoner til medbeboere/naboer og ansatte.

Det emosjonelle klimaet vil ha stor innvirkning i hverdagen. For liten kunnskap om psykiske lidelser og funksjonsfall vil kunne føre til utsagn om latskap og engstelse for tap av ferdigheter hos hovedpersonen. Individuelt tilpasset miljøterapi og økt grad av støtte øker sannsynligheten for bedring.

Undersøkelser viser at miljøterapi har en helt sentral plass i behandlingen, i likhet med psykoterapi og psykofarmaka

Relasjoner og empati

Illustrasjon- Gerd Altmann, Pixabay
Illustrasjon: Gerd Altmann, Pixabay

Den idealtypiske relasjonsmodellen er karakterisert av en klar orientering mot enkeltpersoner, med vekt på den enkeltes lidelse og funksjonssvikt. Grunnsynet er preget av et helhetssyn på relasjon og person, det vil si at personen må forstås som en helhet bestående av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjoner.

Relasjoner oppstår ikke spontant, og som basis for relasjonsarbeid ligger kommunikasjon og samhandling. Kommunikasjon er bygget på gjensidighet og kan være en utfordring når en av partene har vesentlige forståelsesvansker eller kommunikasjonsvansker.

Empati er et begrep som er mye brukt og forstås gjerne som en egenskap eller væremåte som knyttes til emosjoner. Empati har både et kognitivt og emosjonelt aspekt. Om man vurderer personens situasjon og hva han eller hun trenger, gjennom å samle opplysninger og inntrykk, kunnskap og erfaringer, vil gjerne empati fremkomme som et resultat av en slik prosess. Å identifisere seg med tjenestebrukeren defineres ikke som empati, da kan nærheten bli for sterkt tilstedeværende. Tjenesteyter kan bli for opptatt av egne ”private” løsninger slik at man blir handlingslammet.

Sjansen for ikke å bli berørt av andres dilemmaer kan også oppstå om avstanden blir for stor. Empati krever derfor både nærhet og avstand. Terapeutisk distanse er et tilpasset balansepunkt mellom nærhet og avstand i møte med tjenestebrukeren.

Hva er god samhandling?

Foto: Sebastiajn Dario
Foto: Sebastiajn Dario

Behovet for tilnærming og behandlingsintervensjoner vil variere avhengig av alvorlighetsgrad og type psykisk lidelse, grad av utviklingshemning, samt alder og kjønn hos personen. Men også personlige ferdigheter og egenskaper har betydning. Den ene miljøterapeuts styrke og ferdighet er kanskje den andres svakhet. Generelt vil faktorer som beskyttelse, støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring være faktorer som er sentrale i terapeutiske prosesser og god samhandling overfor mennesker med alvorlig psykisk lidelse (Bratheland mfl. 1999). Hvilke faktorer som vektlegges vil først og fremst være avhengig av pasientens symptombelastning. For eksempel vil beskyttelse være mest aktuelt i akuttfasen, mens gyldiggjøring (validering) er aktuelt hele tiden og gjennom hele behandlingsforløpet.

Beskyttelse er ment å sikre den enkeltes grunnleggende behov. Når det gjelder psykiske lidelser som psykose, mani eller dyp depresjon vil behovet for beskyttelse være spesielt stort. Å beskytte den enkelte ved å ivareta grunnleggende behov for ernæring, hygiene og frisk luft er viktig. Beskyttelse mot skader i tilfeller hvor utagering ovenfor seg selv eller andre er aktuelt, eller beskyttelse mot andre faktorer som vil være belastende i ettertid, som for eksempel ukritisk bruk av penger eller ukritisk seksuell atferd.

Støtte tar sikte på å ivareta personens selvfølelse og opplevelse av velvære. Dette samsvarer med at positive responser vil kunne gi en opplevelse av kompetanse og igjen mestring. Det vil si at støtte på et riktig nivå vil medvirke til å kunne skape positive følelser og høy selvrespekt.

Struktur og rammer er en måte å gi forutsigbarhet på i hverdagen. Dette er viktig i forhold til personer med utviklingshemning, men også ved psykisk lidelse. Eksempler på dette kan være dags- og ukeplaner som er med på å regulere døgnrytme, aktiviteter, måltider og hvile. Her er det igjen viktig å ivareta personens integritet og selvfølelse.

Engasjement har vist seg å ha gunstig effekt på psykisk helse, og bygger på behov for fellesskap, samhandling og relasjonsbygging. Miljøterapeuten vil kunne medvirke gjennom engasjement til at den enkelte øker eller ivaretar sosiale ferdigheter, samt føler gruppetilhørighet, som igjen vil kunne øke selvfølelsen.

Gyldiggjøring skjer ved bekreftelse på at ”du er OK”, aksept for at funksjonsfall er en del av sykdommen, ikke personligheten, og bekreftelse på at man som terapeut forstår og ser at personen har det vanskelig og for eksempel er redd. Målet er at den enkeltes vansker skal oppleves som meningsfylte, slik at ikke mistillit og tilbaketrekking fra det sosiale fellesskapet oppstår. Det er flere ulike faktorer som utgjør god samhandling. Den enkelte miljøterapeut står ofte overfor utfordrende situasjoner som krever innsikt og kunnskap om samhandling. Alle har derfor et ansvar for refleksjon over egen rolle, samt ydmykhet for i hvilken grad denne rollen påviker den enkeltes brukers hverdag og liv.



Er miljøterapi det samme som omsorg? Hva kjennetegner tjenester som er gode på miljøterapi?

Har du fått økt:
  • Kjennskap til begrepet miljøterapi
  • Kunnskap om begrepet "EE"
  • Kunnskap om stress-sårbarhetsmodellen
  • Kunnskap om miljøterapeutiske hovedprinsipper
  • Kjennskap til betydningen av samhandling
Dersom du ikke har kunnskap og forståelse for de overstående punktene - gå gjennom kapittelet på nytt.

Vi tar gjerne i mot dine innspill på det du har lest. Har du forslag til forbedringer?

Er det noen tanker eller konkrete tips du vil dele med oss som har laget kurset?

Send oss dine kommentarer på epost til post@stiftelsensor.no. Ta kopi av url-adressen for denne siden, og lim den inn i eposten, slik at det fremgår tydelig hvilken tekst du har kommentarer til.

Tekst:
Vibeke Gjersø

Redaktør:
Trine Lise Bakken

Billedredaktør:
Hanne Engelstoft Lund

Prosjektleder:
Jarle Eknes

Psykiatrisk avdeling for utviklingshemmede, Oslo Universitetssykehus og Stiftelsen SOR har samarbeidet om utviklingen av kapittelet.

Ressurser

Bakken, T. L. (2012). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse. Hertervig Akademisk.

Bakken, T. L og Sageng, H (2013). Spesialisert psykiatrisk døgnbehandling for personer med utviklingshemning – den kliniske hverdagen. SOR Rapport. 3, 44-53.

Bratheland, O., Dahle, A. S., Henriksen, A., Hammervold, U. E, Nijkamp, S., Torgrimsen, C., Tytlandsvik, M., Vevatne, K., & Østebø, G. (1999). Miljøterapi – en modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk avdeling. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysningsfond.

Dosen, A. (2007). Integrative treatment on persons with intellectual disabilities and mental health problems. Journal of Intellectual Disability Research, 51:1, 66-74.

Gunderson, J. (1983). An Overview of Modern Milieu Therapy. I J. Gundersen, O.A. Will, & L.R. Mosher (red.), Principles and Practice of Milieu Therapy. New York. Jason Aronson.

Kristiansen, P. J. L. (2010). Moderne miljøterapi. Universitetet i Tromsø.

Stensrud, B. (2007). Miljøterapi. Virksomme elementer i miljøterapi rettet mot behandling av psykoselidelser. Høgskolen i Hedmark, Rapport nr 7.

Olkowska, A. & Landmark, B. (2009). Hva gjør miljøterapi til terapi? Fontene nr 9.

Vatne, S. (2012). Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi. Gyldendal akademisk.