Psykose hos personer med utviklingshemning

Hensikten med kapittelet

Hensikten med dette kapittelet er å lære om miljøtiltak som kan virke symptomreduserende ved psykose hos personer med utviklingshemming.

Læringsmål

Når du har lest dette kapittelet skal du:

• Vite hva en psykose er
• Kjenne til ulike former for psykoser
• Kjenne til kjernesymptomer (de viktigste symptomene) på psykose hos personer med utviklingshemming
• Kjenne til sentrale væremåter hos profesjonelle hjelpere som er sammen med personer med utviklingshemning og psykose
• Kjenne til vanlige behandlingsformer

Psykose er et vidt begrep som omfatter flere ulike lidelser med det felles at personen opplever realitetsbrist og forstyrret tenkning, samt ulik grad av funksjonsfall.

Ordet psykose kommer fra gresk og består av to deler: psyke, som betyr sinn, og kaos, som betyr ekstrem uorden – til sammen psykose.

Psykotiske symptomer innebærer realitetsbrist med vrangforestillinger og hallusinasjoner (sansebedrag) og alvorlig kaotisk tenkning og væremåte. Selv om noen symptomer hos personer med psykose vil være felles, vil personene fremstå som svært forskjellig når det gjelder hvilke typer symptomer de har, hvor intense symptomene er og hvor lenge akutt- og residualfasene (faser med restsymptomer) varer, og også om personen får tilbakefall og i så fall hvor ofte.

Andre symptomer som kan være spesielt fremtredende ved schizofrene psykoser vil være negative symptomer, som vil innebære sosial tilbaketrekking, passivitet, viljeløshet og apati.

For å identifisere de negative symptomene hos personer med utviklingshemning, og særlig autisme, er det nødvendig at miljøpersonalet kjenner til personens vanlige væremåte og dermed kan identifisere personens væremåte ved psykotisk lidelse.

De mest vanlige lidelsene som innebærer psykose er tilstander i schizofrenispekteret, og mani- eller depresjon med psykotiske symptomer.

Det vil være store individuelle variasjoner hvordan det oppleves å ha psykose. En felles faktor er at personen kan ha opplevelse av angst når disse symptomene inntreffer. Spesielt for personer med utviklingshemning og autisme vil det være ekstra belastende å ikke kunne formidle opplevelsen av å ha angst.

Symptomer: Vrangforestillinger og hallusinasjoner (sansebedrag) og alvorlig kaotisk tenkning og væremåte.

”Mari” er en dame i 40 årene med moderat utviklingshemning. Hun har Schizofreni, hvilket hun har hatt siden tidlig i 20 årene. Hun er klar over sykdomsbildet sitt i sine ”gode” faser, men i de mindre gode fasene sier hun selv at hun ikke har kontroll over atferden sin. Hun kan også være benektende om noen forsøker å hjelpe henne med noen gjøremål. Hver gang det passerer en bil forbi henne eller i nærheten av henne, dukker Mari automatisk. Hun kan da redegjøre for at hun dukker fordi det er en politibil som kommer for å hente henne. Miljøpersonalet spør med vennlig tilnærming om hun ser en politibil? Mari humrer lett og forteller overbevisende om at” ja du ser vel det”. Straks bilen har passert, kan vi fortsette å kommunisere, men må kanskje minnes på samtaleemnet vi hadde rett før bilen passerte.

Mari har i eksemplet over et tilsynelatende ”avslappet” forhold til dette med politibiler. Ved noen få tilfeller har hun sagt til miljøpersonalet som hun har god kjemi med at det er slitsomt å ha det sånn hele tiden. Når Mari er svært plaget av symptomene kan den samme sekvensen se slik ut :

Hver gang det passerer en bil forbi henne eller i nærheten av henne, dukker Mari automatisk og prøver kanskje å gjemme seg bak personalet eller rundt husveggen. Hun roper til politibilen at hun ikke har gjort noe, samt at hun peker og vifter mot miljøpersonalet om det var de som ”gjorde” det. Miljøpersonalet spør med vennlig tilnærming om hun ser en politibil? Mari banner kraftig og kan forsøke å gå til angrep mens hun roper ”ikke lat som du ikke vet noe, alt sammen er din feil, jævla idiot”.

Straks bilen har passert, vil Mari fortsette å være verbalt og fysisk truende mot personalet. Hun kan i tillegg virke mistenksom overfor personalet. Forsøk på å ha en samtale kan brått bli avvist.

Det er tre typer kjernesymptomgrupper ved psykotiske lidelser: vrangforestillinger, hallusinose (sansebedrag) og kaotisk språk og væremåte (disorganisering). I tillegg er det negative symptomer ved schizofren psykose. Det ses ofte generelt funksjonsfall og tilpasningsvansker hos mennesker med psykose.

Det viktigste tegnet på psykose er at evnen til å skille mellom egne oppfatninger preget av psykose og omgivelsenes oppfatninger er svekket – dette kalles realitetsbrist. Det gjelder både tanker, følelser og sanseinntrykk. Slike oppfatninger som er en del av den psykotiske lidelsen kalles vrangforestilling.

Subjektive opplevelser av symptomene kan også ha ytre kjennetegn, selv om de ikke har med psykose eller andre forhold å gjøre. Er for eksempel personen hørselshallusinert, kan han holde seg for ørene. Det kan være at personen forsøker å dempe stemmene eller stenge dem ute, som om personen kanskje har vondt i øret eller andre somatiske plager.

Det kan derimot være en utfordring for miljøpersonalet å kunne observere om personen har symptomer på psykose, spesielt dersom personen i tillegg har autisme. Psykose og autisme kan være svært vanskelig å skille fra hverandre.

Observasjon av symptomene vil være mest hensiktsmessig når personen gjøre ting han mestrer til vanlig. De lettest tilgjengelige symptomene man kan observere hos en person med utviklingshemning som kan virke psykotisk er disorganisering (= kaotisk språk eller væremåte).

Det er i eksemplet med Nils de befalende stemmene som har oppfordret ham til å slå etter miljøpersonalet, uten at han selv vil det. Han prøver å gjøre motstand og forteller stemmene at han ikke vil, men klarer ikke å stanse eller ha ”kontroll” på dem.

”Psykose” er en samlebetegnelse på en rekke tilstander som har det felles at tilstanden innebærer realitetsbrist i form av sansebedrag, vrangforestillinger eller sterkt forstyrret atferd (væremåte).

De mest vanlig forekommende psykotiske lidelser:

• Schizofren psykose er én type psykose, og kanskje den mest kjente (se over).
• Paranoid psykose er psykose hvor vrangforestillinger er det dominerende symptomet.
• Organiske psykoser utløses av organisk-medisinske årsaker.
• Rusrelaterte psykoser utløses av alkohol og /eller stoffmisbruk.

Andre psykoser kan være: traumatisk psykose, sensitivitetspsykose, bipolarpsykose, schizoaffektiv lidelse.

Ulike typer psykoser

Klikk for mer informasjon.

Før behandling kan iverksettes, skal det gjøres en grundig utredning. Utredning av psykotisk lidelse skal gjøres i spesialisthelsetjenesten. Det skal henvises fra fastlege. Hvis psykosen oppstår akutt, kan psykiatrisk legevakt henvise videre. Dette gjelder også for personer med utviklingshemning.

Utredning av psykose hos personer med utviklingshemning er en komplisert og tidkrevende oppgave som fordrer inngående kunnskap om psykotiske lidelser og hvordan disse varierer i normalbefolkningen; kunnskap om ulike former for utviklingshemmede og variasjon innen disse gruppene, kunnskap om hvordan symptomer på psykose kan kjennes igjen hos personer med ulik grad av utviklingshemning og tilleggsfunksjonshemninger som autismespektrumforstyrrelse, og til sist vanlig fungering hos den enkelte klient og hvordan denne er endret.

For å få tilgang på informasjon om endring fra vanlig fungering vil informasjon fra nærpersoner med langvarig og god kjennskap til personen og personens variasjon i atferd og stemningsleie over tid være nødvendig, i tillegg til direkte observasjon.

Behandling

Nyere studier viser at personer med utviklingshemning og psykose vil tjene på døgnbehandling i psykiatrisk avdeling. Studier av psykiatriske spesialistdøgnenheter for personer med utviklingshemning viser at et flertall av pasientene i slike enheter har psykosediagnose. De få studiene som er gjort om behandlingsresultatet ved utviklingshemning og samtidig alvorlig psykisk lidelse, peker mot behov for døgnbehandling i psykiatrisk spesialistenhet for personer med utviklingshemning.

Mennesker med psykisk utviklingshemning har tidligere ikke i særlig grad blitt behandlet i psykiatrisk sykehus når de har psykisk lidelse. Fremdeles kan det være vanskelig for personer med mer enn lett grad av utviklingshemning å få behandling for psykisk lidelse i Norge. Personer med utviklingshemning har som regel meget alvorlige symptomer ved samtidig psykose. De kan vise sterkt utfordrende atferd, noe som gjør at de kommer i kontakt med psykiatriske avdelinger. Internasjonale studier som har undersøkt pasientgrunnlaget i spesialistdøgnavdelinger finner at det fortrinnsvis er pasienter med psykose og / eller utfordrende atferd som kommer til slike enheter (Bakken og Martinsen, innsendt artikkel).

Det finnes svært få publiserte studier av behandling av psykotiske lidelser hos personer med utviklingshemning. Klinisk erfaring tilsier at pasientene har nytte av samme type behandling som blir gitt til normalt intelligente personer, men at behandlingen må tilpasses i hvert enkelt tilfelle. Behandlingen vil i de fleste tilfellene bestå av en kombinasjon av medikamenter og miljøbehandling. I tillegg vil noen pasienter ha nytte av samtale- eller gruppebehandling når den akutte fasen er over.

Personer med psykose lever i en kaotisk verden hvor både tenkning, følelser og væremåte er påvirket. Symptomene vil variere, men i den akutte fasen vil psykotiske personer ha vansker med å forholde seg til omverdenen, og også til sine egne ønsker og behov.

Vanskene vil øke med grad av utviklingshemning. Alvorlighetsgraden av symptomene vil legge føringer for miljøbehandlingen. I den påfølgende teksten skal vi se på noen av intervensjonene vi kan bruke i miljøterapeutisk behandling. Disse er sentrale i behandlingen sammen med medikamenter og samtalebehandling (for de personene som kan delta og ha terapeutisk utbytte av dette).

Krav og grenser må evalueres i forhold til personens symptomer. Miljøpersonalet kan for en periode måtte ta helt eller delvis over gjøremål som personen mestrer ellers. I hvilken grad miljøpersonalet skal overta oppgavene kommer an på hvor sterke symptomene er. Mange vil ha behov for å mates, stelles samt ivaretas relatert til andre grunnleggende behov. Andre ganger kan det være nok å gi verbal veiledning.

Grensesetting er en hyppig brukt intervensjon overfor mennesker med alvorlige psykisk lidelse. Grensesetting av utagering mot personer eller ved rasering av omgivelsene må først og fremst iverksettes for å stanse atferden, som er til fare for presonen selv eller andre. Personalet skal forholde seg rolig, og ha vennlig, men bestemt tilnærming til personen. Fysisk grensesetting skal kun iverksettes når det er fare for liv og helse.

Et spesialtilfelle av grensesetting er realitetsorientering. Realitetsorientering er alltid potensielt krenkende og kan lett utvikle seg til konfrontasjon mellom personalet og personen, og i verste fall føre til utagering. Dessuten vil det sjelden være til hjelp for personen å bli fortalt at han eller hun har ”feil” oppfatning om verden eller om seg selv. Hvis realitetsorientering i det hele tatt skal benyttes, må det være en klar forutsetning at intervensjonen benyttes for å bedre realitetstestingen. Videre bør intervensjonens potensielt negative konsekvenser alltid veies opp mot nytten.

I psykiatrisk sammenheng er skjerming definert slik: ”ved skjerming får personen ikke ta del i aktiviteter i avdelingens fellesmiljø på vanlig måte, men holdes helt eller delvis avskjermet fra resten av personene og det personale som ikke tar del i behandlingen av personen”.

I miljøterapeutisk sammenheng utenfor psykiatrisk avdeling hvor psykisk helsevernloven ikke gjelder, vil skjerming uten tvangsbruk kunne være aktuelt overfor personer med utviklingshemning som ikke er så syke at de trenger innleggelse, men som er sårbare fordi de har symptomer på psykose som gjør at det vil være gunstig med en viss begrensning av stimuli. Det kan for eksempel være å ikke se for mange voldelige filmer med støy, ha begrenset tilgang til enkelte gjenstander og så videre. Skjerming kan ofte brukes som et forebyggende tiltak for å skåne personen selv eller personer i omgivelsene.

Det er viktig at personalet gjør avtaler med personen om hvorfor skjermingen er nødvendig, og forklarer hensikten med den. Gjør gjerne avtale om når skjermingen eventuelt vil opphøre.

Miljøpersonalet lar personen utføre det han mestrer, og der hvor han ”faller ut” i handlingskjeden, utfører miljøterapeut oppgaven for ham. Når han ikke klarer oppgaven, tar miljøpersonalet helt over.

Et eksempel kan være i morgenstell. Personen gjør det han mestrer selv, og hvis han stopper opp tar personalet over der personen stanset. Miljøpersonalet gir ros for det han har klart, og kommenter ikke det han ikke klarer.

Personalet som kjenner Gunnar godt, gir ham ros for at han har klart å utføre for eksempel å tørke håret, før han stanser. Miljøpersonalet vil ikke ”kommandere” ham til å tørke seg videre, og strekker vennlig frem hånden slik at Gunnar gir håndkle fra seg. Da fortsetter miljøpersonalet med å tørke ham ferdig.

Hvor mye oppgaveavlastning personen trenger vil være individuelt og ut i fra hvor sterkt personen er rammet av symptomene. I nevnte eksempel kan det hende at Gunnar kan ”overta” igjen, eller at miljøpersonalet må fullføre resten av handlingskjedet med påkledning osv.

I tillegg til at samhandlingen må innebære mye praktisk hjelp, bør samhandlingspartneren (personalet) prøve å oppnå felles oppmerksomhet med personen ved samhandling. Det er derfor viktig at personalet opprettholder oppmerksomheten med personen, selv om han er i ferd med å falle ut, slik at man lett kan hente ham tilbake på sporet. Om personen har falt ut, vil god observasjon føre til at personalet kan fortsette samhandlingen når personen er i ferd med å ”innhente” seg igjen.

Nå skal vi se på et eksempel hvor veiledningen kan bli et krav, og kan virke mot sin hensikt.

I eksemplet over ville personalets strategi vært utmerket i en god fase. Når psykiske symptomene til Karina er som beskrevet, ble det et krav om oppgaveløsing som hun ikke kunne klare.

Lavaffektiv samhandling er en norsk oversettelse av det engelske uttrykket low Expressed Emotion (EE). Lav EE innebærer blant annet at personalet skal ha en trygg og vennlig tilnærming til personen. Personalet skal forholde seg rolig, og unngå overinvolvering. Om personen opptrer urolig eller virker rastløs, skal personalet forholde seg rolig og avslappet. Kommunikasjonen skal være tydelig, med enkelt språk. La initiativet ligge fortrinnsvis hos personen for den grad av kontakt han ønsker å ta.

Personalet må videre ha forståelse for at personen ikke alltid ønsker å være sosial, og har behov for å trekke seg noe tilbake.

Personalet skal i nevnte eksempel ha oversikt over hva som foregår uten at personalet skal ”løpe” etter personen og utspørre og grave. La personen styre kontakten med personalet så langt det lar seg gjøre. Personalet forholder seg rolig og tålmodig. Det er viktig at personalet videre relaterer problemet til psykose, og ikke vond vilje og latskap.

Samhandling skal tilpasses den enkelte persons utviklingshemning og kommunikasjonsstil. Ikke-verbal kommunikasjon kan ofte være like viktig som den verbale kommunikasjonen. Personer vil i de akutte sykdomsfasene fremstå som alvorlig forstyrret. De vil virke desorientert og vise til dels alvorlig uorganisert og bisarr atferd, agitasjon og aggresjon.

Språket er som regel alltid påvirket ved en psykoselidelse. Språket kan fremstå som usammenhengende og lite forståelig, i noen tilfeller kan det verbale språket være helt fraværende. Det byr på en rekke utfordringer for miljøpersonalet å kommunisere med mennesker som ikke klarer å uttale seg om verden og seg selv. Gode miljøobservasjoner er nødvendig for at miljøterapeutene skal kunne tolke pasientens atferd inn i en meningsfull ramme.

Det anbefales uansett at miljøbehandlingen har fokus på visse områder uavhengig av hvor sterke symptomer personen har. Tilstedeværelse er en sentral og viktig forutsetning. Med dette menes at personalet er lett tilgjengelig for personen til enhver tid. Om personen skulle ønske å være alene, skal personalet vite hvor han er, samt være lett tilgjengelig. Tilstedeværelsen kan være nok til å redusere følelsen av angst.

Bakken, T. L. (2016). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse. Stavanger: Hertervig Forlag. Kapittel om psykose. 2. opplag. Kapittel 9.

Bakken, T. L. & Sageng, H. (2016). Mental Health Nursing of Adults With Intellectual Disabilities and Mental Illness: A Review of Empirical Studies 1994–2013. Archives of Psychiatric Nursing, 30(2), 286-291.

Bakken, T. L. (2016). Psykisk helse: Utviklingshemning og psykose. Naku.no, 4. januar. http://naku.no/kunnskapsbanken/utviklingshemming-og-psykose

Bakken, T. L. (2014). Psychosis and Disorganized Behavior in Adults with Autism and Intellectual Disability: Case Identification and Staff-Patient Interaction. In: Patel, V. B. Preedy, V. R. and Martin, C.R. (eds.). Comprehensive Guide to Autism. New York: Springer Science.

Bygdnes, Anne Marit (2014). Økt bruk av psykotrope legemidler. Dagens medisin. 201014.

Tviberg, K. og Bakken, T. L. (2005) Utviklingshemmet og psykisk syk. Embla, oktober.

Valeur, H. S. (2014). Schizofreni er knyttet til mange genvarianter. Tidsskrift for Den norske legeforening.