Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos personer med utviklingshemming

Nettsted: Helsekompetanse
Kurs: Psykiske lidelser
Bok: Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos personer med utviklingshemming
Skrevet ut av: Gjestebruker
Dato: torsdag, 28. oktober 2021, 13:21

Hensikt og læringsmål

Foto: Sara Biljana Gaon, Flickr
Foto: Sara Biljana Gaon, Flickr

Hensikten med kapittelet

Hensikten med dette kapittelet er å lære om ulike miljøtiltak som kan redusere symptomer og vansker ved Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos personer med utviklingshemming

Læringsmål

Når du har lest dette kapittelet skal du kjenne disse begrepene:
  • Vite hva et traume og hva PTSD er
  • Kjenne til ulike uttrykksformer (= symptomer) på PTSD hos personer med utviklingshemming
  • Vite noe om hva man kan gjøre for å redusere symptomer på PTSD for personer med utviklingshemming
  • Kjenne til vanlige behandlingsformer

Behandling

Foto: Peter Murphy, Flickr
Foto: Peter Murphy, Flickr

Kunnskap om behandlingsmetoder overfor personer med utviklingshemning og PTSD er sparsom. Artikler som omhandler behandling tar utgangspunkt i metoder brukt i den generelle befolkningen. Det finnes foreløpig kun casestudier som rapporter om vellykket behandling. Disse omfatter kognitiv atferdsterapi, Eye movenment desensitization and reprocessing (EMDR), psykodynamisk terapi og medikamentell behandling. Det anbefales flerfaglige team.

Uansett hvilken innfallsvinkel som velges, vil behandling av PTSD innebære tre hovedelementer: stabilisering, bearbeiding og rehabilitering. Bearbeiding kan gjøres på ulike vis, det mest vanlige er gjennom psykodynamisk samtaleterapi eller kognitiv terapi, eller en kombinasjon av disse. Eksponering er et viktig element i samtalebehandling. Slik terapi krever et minimum av verbal kapasitet. Annen psykososial intervensjon vil omfatte gruppebehandling, og ikke minst miljøbehandling, som vil være basisbehandling for mennesker med mer alvorlig utviklingshemning, noe som krever at terapeuten evner å samhandle med klienten ved å tolke atferd inn i en meningsfull ramme.

For traumatiserte barn og unge anbefales fasebasert intervensjon. Det er også for voksne personer i normalbefolkningen anbefalt stabiliseringsteknikker forut og/ eller parallelt med bearbeiding. Pasienter i normalbefolkningen vil i de fleste tilfellene samarbeide med terapeuten for å finne ut når vedkommende er klar for å starte bearbeiding.

Personer med utviklingshemning, selv pasienter med lett grad, vil ha behov for en periode med trygging og stabilisering for å bedre emosjonsregulering og mestre hverdagen før eventuell bearbeiding iverksettes. En faseplan for behandlingen vil være aktuelt.

Behandlingsforløpet for ”Karoline” ble knyttet til ulike faser i behandlingen. I første fase ble det ansett som viktigst med stabilisering, spesielt relatert til angstreduserende tiltak. Karoline måtte skjermes fra situasjoner eller steder man erfarte hun ikke taklet, for eksempel bytur. I fase to startet en forsiktig og gradvis tilnærming til Karolines tidligere dagsenter. Hun startet forsiktig to timer tre dager i uken sammen med en miljøterapeut som kjenner Karoline godt.

Etter et års tid startet en forsiktig rehabilitering hvor målsettingen var at Karoline skulle komme tilbake til jobb på en vernet arbeidsplass.

Hva er traume og posttraumatisk stresslidelse?

Foto: Ren Rebadomia, Fickr
Foto: Ren Rebadomia, Fickr

«Traume» er fra gresk og betyr «sår, skade» som er forårsaket av noe utenfor personen. Vi skiller mellom fysisk og psykisk traume. Et fysisk traume kan for eksempel være skader etter en bilulykke. Psykisk traume er reaksjoner på en alvorlig trussel mot individet. Hvis reaksjonene er særlig sterke, kan de tilfredsstille kravene til en posttraumatiske stresslidelse-diagnose.

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en langvarig eller forsinket reaksjon på en sterkt belastende livshendelse eller situasjon (WHO, 1992). Belastningen skal være av usedvanlig truende eller av katastrofal art. Eksempler kan være voldtekt, brann, alvorlig skade, alvorlig overfall, alvorlig ulykke og krigshendelser. En slike hendelse kalles traumatisk stressor. Typiske symptomer kan være episoder hvor personen gjenopplever traumet gang på gang, i påtrengende minnebilder eller mareritt. Personen kan også oppleve følelsesmessig avflatning og tilbaketrekking fra andre mennesker samt unngåelse av situasjoner som gir assosiasjoner til traumet. Unngåelsesatferd er vanlig. Ofte har personen økt vaktsomhet og blir lett redd samt utvikler søvnforstyrrelser. Det kan gå uker og måneder fra opplevd traume til symptomene på posttraumatisk stresslidelse inntrer. Forløpet er ofte svingende.

PTSD regnes som en alvorlig angstlidelse fordi angst og utrygghet er de dominerende symptomene.

Diagnoser som brukes hos personer som opplever langvarig eller forsinket reaksjon på belastning, er samlet under overskriften i ICD: F43 Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning. Slike belastninger omfatter seksuelle overgrep, krigshandlinger, ulykke, omsorgssvikt etc. Personer med nedsatt kognisjon kan oppleve også andre typer hendelser som særlig skremmende og belastende; for eksempel å flytte fra foreldrene til egen bolig eller å begynne på skole.

F43.0 Akutt belastningslidelse

Denne diagnosen brukes i forbindelse med akutt sterkt stress som oppstår ved brå dødsfall, selvmord, ulykker etc. Den brukes også når helsepersonell opplever hendelser som at barn omkommer under redningsaksjoner etc. Kriteriene er at personen skal ha opplevd katastrofeliknende hendelse, samt at reaksjonen involverer intens frykt og hjelpeløshet. Tilstanden skal inntreffe senest 4 uker etter hendelsen.

F43.1 Posttraumatisk stresslidelse, PTSD

Denne diagnosen brukes ved tilstander som oppstår som oppstår lenge etter en hendelse som beskrevet over. Det kan gå måneder og år. PTSD regner som den mest alvorlige av traumelidelsene og er derfor valgt ut for dette kapitlet. Det er også den diagnosen som passer for flesteparten av personer som opplever et alvorlig traume.

F43.2 Tilpasningsforstyrrelser

Denne diagnosen brukes om tilstander med subjektivt ubehag og som oppstår i perioder med belastende livshendelse hvor det er vanskelig å tilpasse seg hverdagens krav om oppgaveløsning. Symptomene varierer og omfatter vanligvis angst- og depresjonssymptomer, samt manglede mestring. Denne diagnosen brukes ved mindre alvorlige tilstander enn de to nevnt over.

Symptomer

Foto: Procsilas Moscas, Fickr
Foto: Procsilas Moscas, Fickr

De dominerende symptomene hos personer med PTSD er angstreaksjoner i forbindelse med gjenopplevelse eller situasjoner eller objekter som minner om det som skapte frykt i utgangspunktet. På grunn av dette regnes traumelidelser som en angstlidelse (WHO, 1992).

Angstsymptomer i sin alminnelighet vil ikke bli gjennomgått i dette kapitlet. Angstsymptomer og angstbehandling, og miljøtiltak og er grundig gjennomgått i kapitlet om angst.

Symptomer på PTSD

Gjenopplevelser: ”flash-back”, mareritt

Unngåelse av situasjoner som minner om traumet

I tillegg vil personer med PTSD opplever en rekke følgesymptomer:

  • Søvnvansker (innsovning)
  • Følelsesmessig avflatning
  • Sosial tilbaketrekking
  • Bortsett fra vedvarende angstplager er depressive symptomer svært vanlig, individuell variasjon.
  • Angst og depresjon forekommer ofte samtidig.
  • Økt vedvarende arousal (fysiologisk beredskap), overdrevent skvetten og lettskremt, vaktsomhet
  • Konsentrasjonsvansker
  • Dissosiasjon (fragmentert bevissthet om minner)

PTSD hos personer med utviklingshemning

Foto: Johnny Silvercloud, Flickr
Foto: Johnny Silvercloud, Flickr

Personer med utviklingshemning er mer utsatt for invaderende atferd enn personer i den generelle befolkningen. Få publikasjoner beskriver hva slags typer hendelser som typisk kan utløse et traume for mennesker med moderat, alvorlig eller dyp rad av utviklingshemning. Personer med lav IQ har antagelig økt sårbarhet for å utvikle PTDS etter særlig truende hendelser. Personer med utviklingshemning vil være mer sårbare enn personer i den generelle befolkningen ved overgangsfaser som pubertet og særlig ved tap av foreldre.

De fleste artikler og bokkapitler som omfatter utredning og behandling av traumatiske tilstander, spesielt PTSD hos personer med utviklingshemning, omhandler personer med lett utviklingshemning.

Kunnskap om både utredning og behandling av PTSD er fremdeles mangelfull, men med den kunnskapen vi har om psykisk lidelse generelt hos personer med utviklingshemning, og kunnskap om angstlidelser spesielt, vet vi nok til både å utrede og behandle traumelidelser hos denne gruppen pasienter.


Er det mulig å gjenkjenne PTSD hos mennesker med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemming?

Dette er delvis riktig. Det er mulig å gjenkjenne PTSD i denne gruppen og utredningen bør gjøres av fagpersoner som har god kjennskap til både utviklingshemning og psykisk lidelse. Fordi utredningen krever mye informasjon fra mange kilder, bør utredningen gjøres tverrfaglig. Det vil i de fleste tilfellene ikke være tilstrekkelig med en enkelt fagperson.

Dette var nok riktig for noen år tilbake, men i dag er det utviklet utredningsredskaper for psykisk lidelse også for mennesker med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemning.

Riktig!

Fordi mennesker med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemning som regel viser symptomene både på samme måte som i den generelle befolkningen, samtidig som de viser symptomene på en uvanlig måte, er det lett å forveksle PTSD med andre tilstander som psykose eller bipolar lidelse.

Symptomer og utredning hos personer med utviklingshemning

Foto: candi_candi, Flickr
Foto: candi_candi, Flickr

Symptomene vil være de samme som hos personer i den generelle befolkningen, men hos personer med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemning kan det være vanskelig å identifisere hovedsymptomene gjenopplevelse, unngåelsesatferd og angstsymptomer

Utredning av traumatisk stress er særlig komplisert hos personer som ikke kan fortelle om plagsomme tilbakevendende minnebilder og hvilke situasjoner som kan ”trigge” minnebilder og angstreaksjoner. Identifisering av både akutt og vedvarende traumatisk stress, PTSD, er derfor svært vanskelig i denne gruppen. Noen holdepunkter er imidlertid viktige. Personer med utviklingshemning har i likhet med barn en større tilbøyelighet til å agere ut enn å snakke om opplevelsene når de har blitt utsatt for særlig truende situasjoner. Personer med utviklingshemning som utagerer alvorlig gjentatte ganger uten forståelig årsak bør vurderes for mulig traumatisk stress.

Traume kan påvirke en persons affektregulering (emosjonsregulering) i sterk grad. Hos voksne mennesker med utviklingshemning vil affektreguleringen i utgangspunktet ha sammenheng med grad av utviklingshemning. En traumatisk stressor vil hos normalt intelligente barn og ungdom kunne påvirke biologiske og psykologiske modningsprosesser hos individet. Det er funnet at jo yngre en person som er utsatt for en traumatisk stressor er, jo større sjanse er det for at aggresjon rettes mot individet selv.

Det vil kunne oppstå interaksjonseffekter hos individer med utviklingshemning som blir utsatt for traumatisk stress, og i særlig grad hos yngre personer. Når modningsprosesser utsettes for alvorlig press hos mennesker hvor modningsprosessene allerede i utgangspunktet går saktere enn hos normalt intelligente personer, vil dette kunne resultere i kronisk dysfunksjonell affektregulering.

Personer med mer alvorlig grad av utviklingshemning som tidlig i livet utsettes for særlig truende opplevelser vil kunne utvikle kronisk dysfunksjonell emosjonsregulering som voksne. Særlig hvis disse opplevelsene danner faste mønstre, som ved omsorgssvikt. Kronisk dysfunksjonell affektregulering vil vise seg som utfordrende atferd hos personen. Typisk atferd vil kunne være høye rop og sår gråt, selvskading som hodedunking, kloring eller biting, for eksempel på hendene, slag og spark mot nærpersoner, ødelegging av gjenstander, eller motorisk uro. Særlig rasering av omgivelsene og vold mot nærpersoner vil kunne utløse atferdsmodifiserende tiltak som verbal grensesetting og bruk av fysisk makt. Slike tiltak vil være nødvendig når det dreier seg om skadeavvergende tiltak i omgivelsene, men vil på sikt kunne medføre konstant høyt beredskap hos klienten med medfølgende enda svakere affektreguleringsmekanismer. En ”ond sirkel” er etablert.

“Karoline” er en kvinne i slutten av tjueårene med moderat utviklingshemning. Hun vokste opp med mor og to søsken. Symptomer på psykisk lidelse viste seg i slutten av tenårene, og hun ble innlagt i psykiatrisk døgnavdeling. Det ble flere innleggelser akutt på grunn av aggresjon. Karolines symptomer omfattet lavt stemningsleie, hyppige angstanfall, gjenopplevelser – spesielt knyttet til det å være i store rom med låste dører. Angst viste seg som generell uro, svette, høy puls, hyperventilering og roping. Under de mange innleggelsene i akuttavdeling klarte ikke Karoline å dusje, skifte klær eller holde orden på de få sakene hun hadde med. Hun bad ikke om mat og spiste lite av det hun ble tilbudt.

Hun ble innlagt i en regional spesialavdeling for psykiatri og utviklingshemning da hun var i midten av tjueårene, og først da ble Karolines symptomer knyttet til PTSD. Fordi hun hadde utviklet et omfattende funksjonsfall og trakk seg tilbake fra venner og familie, ble det antatt at hun led av en psykotisk depresjon. Usammenhengende fortellinger om mørke rom og ”farlige menn” ble tolket som vrangforestillinger.

Karoline var innlagt i den psykiatriske spesialavdelingen over lengre tid. Etter flere måneder klarte hun å fortelle om gjentatte seksuelle overgrep som hadde skjedd på steder som kunne minne om sykehusavdelinger – store rom hvor det var høyt under taket, dus belysning og liten mulighet til å komme ut. Det ble konkludert med at Karoline hadde utviklet PTSD.

Miljøbehandling

Foto: Lisa Omarali, Flickr
Foto: Lisa Omarali, Flickr

En vanlig grunn for innleggelse i psykiatrisk avdeling for personer med utviklingshemning og PTSD er behov for stabilisering. Begrepet rommer det å styrke pasientens egenomsorg relatert til primære behov, å styrke pasientens evne til å regulere aktivering/emosjoner, samt å mestre oppgaveløsning i hverdagen. For personer med utviklingshemning vil stabilisering som overordnet prinsipp være aktuelt i hele behandlingsforløpet. For personer med mer alvorlig grad av utviklingshemning vil stabilisering være basisbehandling, og som regel eneste behandling. Det er derfor påfallende at litteratur som omfatter dette tema er nærmest ikke-eksisterende, også internasjonalt. Overfor mennesker med utviklingshemning vil behandling i langt større grad enn i den generelle befolkningen kreve at pasienten arbeider med oppgaver sammen med en (miljø)terapeut.

Miljøbehandling til personer med utviklingshemning og PTSD vil i prinsippet inneholde de samme elementene, uansett hvor klienten befinner seg. Verbale trusler og fysisk utagering mot ansatte og gjenstander vil forekomme, spesielt i forbindelse med angstreaksjoner. Etter alvorlige hendelser med utagering bør det så snart som mulig gjennomføres debriefing med voldsutsatte fagpersoner. Dette bør ikke presenteres som et tilbud, men som et tiltak som skal gjennomføres.

I traumebehandling kan stabilisering innebære å hjelpe pasienten med å få økt kontroll over gjenopplevelser. Hos personer med utviklingshemning vil denne formen for stabilisering være aktuelt for personer som behersker verbalt språk til en viss grad. Det kan være aktuelt at profesjonelle hjelpere gjør praktiske stabiliseringsøvelser sammen med pasienten når denne viser tegn på økt stress.

Generelt vil stabilisering innebære å skape trygghet og ro. Dette kan prinsipielt sett gjennomføres både i personens hjem eller ved psykiatrisk døgnbehandling. Det er avgjørende at terapeuten evner å tolke pasientens atferd, tåle og å akseptere klientens emosjonelle overaktivering. Dette vil på sikt føre til bedre emosjonsregulering hos personen. Det vil være flere metoder eller intervensjoner som kan bidra til stabilisering. For personer med lett eller moderat utviklingshemning vil samtaler eller øvelser i en strukturert ramme sammen med behandler være aktuelt. Praktiske intervensjoner som er innøvd med behandler kan anvendes sammen med miljøterapeut når pasienten viser tegn på stress.

Praktisk eksempel på stabilisering

Et praktisk eksempel på stabilisering er å øve på å bruke kuledyne sammen med sin behandler. Når pasienten viser stress som for eksempel uro, svette, og karakteristiske utrop, henter miljøterapeuten kuledynen og sitter sammen med klienten til situasjonen roer seg. Enkelte stabiliseringsteknikker vil være de samme som bidrar til reduksjon av angst, som pusteøvelser, gå en tur, ta et fotbad eller synge en kjent sang (se kapitlet om angstlidelser). Hvis pasienten med PTSD faller inn i sine egne skremmende gjenopplevelser, vil han kunne ha nytte av at terapeuten holder igjen eller kaller tilbake til felles bevisst tilstand. Dette kan gjøres ved for eksempel å be pasienten se på et bilde på veggen, trampe i gulvet eller liknende.


Validering

En terapeutisk kjerneintervensjon i miljøbehandling er validering, eller gyldiggjøring.

Validering er prosesser i pasientens omgivelser som bekrefter personens individualitet gjennom behandlingen. Praktisk sett innebærer validering å ha respekt og å anerkjenne pasientens lidelse. En nøkkelfaktor innen validering er at miljøterapeutene forstår og knytter aggresjon og fatigue (kraftløshet) til den mentale lidelsen, og ikke til vond vilje eller latskap. Dette er spesielt viktig overfor pasienter med utviklingshemning og samtidig PTSD.

Validering forutsetter at hver enkelt miljøterapeut søker å opptre empatisk og tolerant. For pasienter med PTSD og utviklingshemning er det særlig viktig at samhandlingen ikke blir preget av instrukser og krav, men i større grad av hjelp når pasienten signaliserer uvilje mot en aktivitet eller oppgave.

Refleksjonsspørsmål

Foto: AK Rockefeller, Flickr
Foto: AK Rockefeller, Flickr

Tenk på en bruker du kjenner. Hvilke hendelser i livshistorien kan ha vært traumatiske for denne brukeren?

Hvilke typer symptomer må være til stede for at miljøarbeidere i kommunale tjenester tar kontakt med fastlege?

En ung mann med alvorlig utviklingshemning og autisme har opplevd at barndomshjemmet har brent ned. Det går tilsynelatende bra med ham når han i løpet av en dag må flytte inn i en avlastningsbolig i kommunen. Etter et års tid utvikler han symptomer på PTSD. Hvordan tror du disse arter seg

Ressurser

Bakken, T. L. (2016). Utviklingshemning og hverdagsvansker. Faktorer som påvirker psykisk helse. Gyldendal Akademisk. 2. Opplag.

Bakken, T. L., Kildahl, A, N., Gjersoe, V., Matre, E. mfl. (2014 a). Identification of PTSD in Adults with Intellectual Disabilities in five Patients in a Specialised Psychiatric Inpatient Unit. Advances in Mental Health in Intellectual Disabilities. 8:2, 91-102.

Bakken, T. L., Matre, E., Gjersoe, V., mfl. (2014 b). PTSD in Adults with Intellectual Disabilities: Stabilisation during inpatient stay. Advances in Mental Health in Intellectual Disabilities. Online ahead of print.

Eknes, J. og Bakken, T. L. (2009). Diagnostisering av angst og belastningsrelaterte lidelser hos personer med utviklingshemning. I: Eknes, J., Bakken, T. L., Løkke, J. A. og Mæhle, I: (red.) Utredning og diagnostisering, Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker. Oslo: Universitetsforlaget. 2. opplag.

Bakken, T. L. og Helverschou, S.B. (2009). Utredning av psykisk lidelse hos mennesker med autisme og utviklingshemning.. I: Eknes, J., Bakken, T. L., Løkke, J.A. og Mæhle, I: (red.) Utredning og diagnostisering, Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker. Oslo: Universitetsforlaget. 2. opplag.

Fernando, K. og Medlicott, L. (2009). My shield will protect me against the ANTS: Treatment of PTSD in a client with an intellectual Disability. J Intell Develop Dis, 34:2, 187-192.

Johansen, P. A. (2011). Miljøbehandling ved traumatiske opplevelser. I: Bakken, T.L. (red.) Samhandling med og uten ord – Miljøbehandling for personer med utviklingshemning. Stavanger: Hertervig forlag.

Mevissen, L. og de Jongh, A. (2010). PTSD and its treatment in people with intellectual disabilities. A review of the literature. Clinical Psychology Review, 30, 308-316.

Mitchell, A., Clegg, J. og Furniss, F. (2005). Exploring the meaning of Trauma with Adults with Intellectual Disabilities. J App Res Intell Dis, 19, 131-142.

Razza, N.J. og Tomasulo, D. J. (2005). Healing trauma: the power of group treatment for people with intellectual disabilities. Washington: American Psychological Association.

Steele, K., van der Hart, O. og Nijenhuis, E.R.S. (2010). Faseorientert behandling av kompleks traumatisering. I: Anstorp, T., Benum, K. og Jabobsen, M. (red.). Dissosiasjon og relasjonstraumer. Universitetsforlaget.