Utagering. Oppfatninger, årsaker og enkle tiltak

Hensikten med kapittelet

Hensikten med kapittelet er at du etter gjennomgått kurs kan beskrive kort hva utagering er, noen viktige årsaker til utagering, hva de første observasjonene av utagering bør innebære og noen mulige intervensjoner eller tiltak. Du kjenner også til at å forklare utagering med personegenskaper er problematisk. Hvordan du oppfatter utagering har betydning for hjelpen personen kan få. Vi påpeker at det er viktig med støtte fra ledere og arbeidskolleger.

Læringsmål

• Du forteller om typiske kjennetegn ved utagerende atferd
• Du forteller om problemer med å forklare utagering med samlebetegnelser og egenskapsforklaringer
• Du beskriver viktige observasjoner som bør foretas før systematiske forsøk på å endre utagering settes i gang
• Du beskriver noen kjente tiltak som ikke innebærer makt og tvang, men som har vist seg effektive ved utagering
• Du beskriver hvorfor samtaler med kollegaer er viktig etter episoder med utagering
  

Når du har gått gjennom kapitlet er målene at du

• har mulighet til å være deltaker i intervensjoner eller tiltak som er tenkt å forebygge utagering og dempe utagering, og som ikke innebærer tvang og makt
• har oppmerksomheten rettet mot å finne omfang og årsaker til utagering før du diskuterer tiltak
  – miljødiagnoser eller funksjonelle analyser øker muligheten for å finne humane og effektive tiltak
• beskriver at oppfatning og forklaring av utagering med personegenskaper kan være problematisk

Videoen viser en miljøterapeut som har erfaring med utagering og annen problematferd. Legg merke til:

• hvilke typer utfordrende atferd og utagering hun nevner
• hvordan utagering og annen problematferd forklares
• hvilke råd hun gir

Noen sentrale momenter fra videokuttet

Miljøterapeuten snakker om hvordan det å gi mat stopper utfordrende atferd, og at det er behagelig for personalet når den utfordrende atferden stopper. Det er en ganske typisk måte å kommunisere på uten at mye sies. Personen som utagerer får mat eller slipper unna krav og helt vanlige forventninger. Dersom personen slutter med utageringen kan vi regne med at behovet er dekket der og da. Personalet slipper å oppleve/se atferden og får lyst til å servere mat eller slippe opp på krav i fremtiden. Legg merke til at dette mønsteret, nærmest et glidelåsmønster, kan oppstå uten at noen av partene er klar over det. Begge parter lærer. I dette tilfellet er ikke læringen ønskelig.

Miljøterapeuten nevner flere typer utfordrende og utagerende atferd. Hun har blitt skallet, sparket, bitt, slått, spyttet på og kastet avføring på. Videre nevnes det at hun har blitt skjelt ut, og det har blitt ødelagt gjenstander. Hun nevner mange av de vanligste utfordrende atferdene. I og etter situasjonene med utfordrende atferd har hun følt seg sint, redd, skuffet. Dette er ubehagelige følelser som er helt vanlige og normale. Vi kaller slik atferd hos tjenestemottakere utfordrende fordi de fleste ikke er vant med å se slik atferd, og vi blir følelsesmessig utfordret av den.

Hun nevner at det er viktig å ha kollegaer og ledere å snakke med etter de ubehagelige hendelsene. En viktig ting er dessuten at uheldige glidelåsmønster bør oppdages og brytes ved at det gjennomføres observasjoner og at det reflekteres over observasjonene. De første observasjonene bør dreie seg om å finne (a) ut hvor omfattende og alvorlig utageringen er og (b) i hvilke situasjoner utageringen forekommer. En detaljert oversikt over foranledninger og konsekvenser til utageringen kan kalles en miljødiagnose.

Miljødiagnosene, eller de funksjonelle analysene, kan sette oss på sporet av utageringens hensikt, mening, betydning og funksjon. Hensikt, mening, betydning og funksjon er i denne sammenheng nesten det samme, og vi ønsker å finne ut hvilken betydning atferden har for personen i det aktuelle miljøet. Tiltak bør baseres på observasjoner og analyser av utagering. Et eksempel kan være at utagering forekommer når personen blir bedt om å gjøre vanskelige ting. Dersom vi kjenner til at personen reagerer på krav kan tiltaket være å fjerne kravene (er kravene nødvendige?), senke kravene, endre på planer, legge lette aktiviteter før kravfylte aktiviteter, gi mer hjelp en periode eller sørge for skikkelig motivasjon for å gjennomføre aktiviteten. Når vi kopler miljødiagnose og tiltak slik, bedriver vi miljøarbeid av høy kvalitet!

De tiltakene vi nå har nevnt har også mer tekniske navn. Under sine tekniske navn finnes det mye dokumentasjon, i form av vitenskapelige artikler, som viser at de kan virke.

Noe annet: Muligheten til å beskrive de ubehagelige hendelsene kan være en vesentlig forutsetning for å fortsette i jobben. Miljøterapeuten nevner støttende kollegaer og anerkjennende ledere som sier klart fra at det er en viktig jobb som utføres. Utløp for ubehagelige følelser og refleksjon over hendelsene, eller debrifing, er viktig. Når det ikke snakkes om ubehaget har de fleste en tendens til å prøve å unngå å tenke på ubehaget. Det er omtrent som å prøve å unngå å tenke på noe som du synes lukter skikkelig godt – det blir bare mer av tenkingen på det gode! På samme vis vil en strategi med å prøve og ikke å tenke på utageringen kunne føre til nettopp tenking på utageringen og personen som utagerte.

Dersom du ikke får anledning til å snakke om de ubehagelige opplevelsene kan du komme til å unngå personen som ubehaget er knyttet til. Det gjelder også unngåelse av vanlig samhandling med personen. Selve tenkningen på å unngå personen kan bli problematisk. Det er sannsynlig at du kan begynne å tenke på personen som slem, infam og ubehagelig. Noen vil tenke at de ikke håndterer jobben sin slik de bør eller ønsker. Vi anbefaler som nevnt, og som miljøterapeuten i videokuttet også gjør, at du snakker med kollegaer og ledere. Deretter bør det settes av tid til grundig observasjon av hva som foranlediger den utagerende atferden og hva den medfører av fordeler, med andre ord hvilken hensikt atferden ser ut til å ha. Funksjonelle analyser eller miljødiagnoser plasserer årsakene i omgivelsene – og omgivelsene kan vi endre på. Det er verre å endre på folks indre egenskaper.

Omtrent halvparten av alle personer med utviklingshemning som får omsorgstjenester har en eller annen form for problematisk atferd eller utfordrende atferd (Holden, 2009). Problematisk og utfordrende atferd er ødeleggende for personen selv og påvirker andre. Atferdene utgjør en utfordring for andre. Den utfordrende atferden regnes som mer problematisk enn det vi kaller problematferd.

Det er også vanlig å dele inn i mindre krevende utfordrende atferd og mer krevende utfordrende atferd. Mer krevende utfordrende atferd er kjennetegnet av at det i tillegg til å kreve spesielle tiltak som utstyr, bemanning og egne boliger også er slik at:

1. atferden forekommer daglig
2. atferden hindrer deltakelse som ellers ville passet for denne personen
3. atferden forekommer minst én gang hver dag
4. medfører skader på personen selv eller andre

Denne oversikten sier ikke så mye om de ulike grader av utfordrende atferd. Derfor er det viktig at vi så fort som mulig skaffer en oversikt over hvor stort problemet er i form av antall og styrke. Det foregår ved å telle opp antallet av den utfordrende atferden over tid (se Cooper, Heron & Heward, 2007 for en grundig innføring). Angrep mot andre, selvskading, ødeleggelse og annen utfordrende atferd utgjør fire hovedgrupper utfordrende atferd. Utagering kan innebære å slå og bite andre, lugge, klore og klype, være verbalt truende, ødelegge egne eller andres eiendeler, kline med avføring, eller protestere kraftige mot viktige gjøremål og raseri. Utagering er altså en gruppe atferd innenfor kategorien utfordrende atferd.

En undersøkelse fra Hedmark viser at omtrent 6 % av personer med utviklingshemning, som også mottar omsorgstjenester, angriper andre (se Holden, 2009 s. 55 & 56). Omtrent 2 % ødelegger ting. Det er slik at alvorlig utfordrende atferd som angrep ofte forekommer sammen med annen utfordrende atferd. Det er en opphopning av problematisk og utfordrende atferd hos noen personer. Utagering er derfor ganske vanlig, og dersom det er 10 personer med utviklingshemning som mottar tjenester i din kommune, så vil kanskje én av disse personene trenge bistand av noen som har kompetanse om utagering.

Vi gjør også oppmerksom på at ”utagering” er en formulering som kan ha til hensikt å skåne den som utfører atferden. Det pyntes litt på språket. I mange sammenhenger vil den samme væremåten bli karakterisert som vold mot andre.

Selv om utagering kanskje best kan forstås som skapt og opprettholdt av miljøet folk lever i, har mange som opplever utagering og vold et ønske om å forklare hvorfor slik atferd ”egentlig” forekommer. De ”egentlige” eller essensielle forklaringene mange søker er indre egenskapsforklaringer. Det kan være at vi ikke helt stoler på miljøforklaringer – vi er oppdratt til å tro at folk som oppfører seg dårlig gjør det på grunn av egenskaper ved personen og ikke miljøet.

Det er generelt en tendens til å undervurdere miljøets betydning og innflytelse når vi forklarer andres atferd.

Forklaringer på utagering kan være av ulik art, men det er relativt vanlig å forklare utagerende atferd på måter som gjør at det blir vanskelig å gjøre noe med atferden. Det som kjennetegner forklaringer som er vanskelig håndterbare er at de kan kalles egenskapsforklaringer. Egenskaper er ofte samlebetegnelser på uobserverbare forhold inne i kroppen. Egenskapene er dermed ikke mulig ”å få tak” i direkte, siden de ikke kan observeres av andre. Utagering hos personer med utviklingshemning er ofte forbundet med reduserte ferdigheter i å observere seg selv og snakke om forhold ved egen person. Dårlige kommunikasjonsferdigheter gjør at disse personene ikke kan korrigere andres oppfatninger og egenskapsforklaringer. Vi som yter tjenester kan observere at folk sparker og slår og kan kalle de samme personene for slemme, ondskapsfulle eller dumme. Men det vi har observert er egentlig kun slag og spark. Egenskapene ”slem”, "ondskapsfull" og ”dum” har vi lagt til når vi snakker. Vi nevner noen flere typer egenskapsforklaringer:

Skjebneforklaringer er forklaringer som legger årsaken til utagering på forhold som ikke er mulig å styre fra utsiden, eksempelvis på biologiske forhold ved personen. En ganske vanlig forklaring på aggressiv, truende eller voldelig atferd hos unge menn er at de har så mye testosteron i kroppen at de ikke greier å styre aggresjonen – det er skjebnen. Disse uttalelsene har vist seg å ikke ha støtte i forskningen. På samme måte er henvisning til diagnoser, som ADHD, skjebneforklaringer. Det er ikke slik at aggresjon eller utfordrende atferd ved ADHD eller utviklingshemning må være slik – bestemt av skjebnen. ”Skjebnen” har lagt sine føringer inn i personen og personen ”har” diverse lidelser og egenskaper. Det er viktig å være klar over at diagnoser er beskrivelser av folks atferd og ikke egenskaper som er uforanderlige. Det er imidlertid åpenbart at biologiske forutsetninger kan ha betydning for utvikling av utagering i bestemte miljøer. Svært ofte er det imidlertid slik at det er miljøet vi kan påvirke.

Normalisering innebærer forklaringer som dreier seg om at utagering forklares som et helt vanlig fenomen eller vanlige egenskaper. ”Slik er da alle barn i perioder” eller ”Det der er ingenting å bry seg om” er uttalelser som medvirker til normalisering av utagering og som gjør at videre undersøkelser av årsaker til utagering opphører – det er jo vanlig! I tjenesteyting til personer med utviklingshemning fins det miljøer hvor utagering anses som så vanlig og normalt at personer som er fysisk sterke ansettes fordi man oppfatter at man vanskelig kan gjøre noe annet med utageringen enn å stoppe den med fysiske midler.

Bagatellisering og minimalisering kaller vi det når utagering og vold omtales som mindre alvorlig og omfattende enn det er. Egenskapen tones ned for omverdenen. Eksempelvis kan det være vanskelig for den nærmeste familien å fortelle omverdenen at et familiemedlem oppfører seg svært aggressivt og ubehagelig. Det kan være vanskelig å be om hjelp til å løse problemene. Hjelpsøking kan oppleves som å svikte et familiemedlem. Noen kan tenke at utagering er problemer de burde greie å løse på egenhånd. Slik er det ikke. Utagering hos personer med utviklingshemninger innebærer oftest vanskelig og sammensatt problematikk.

Personlighetstrekk som ”ubehagelig”, ”slem”, ”aggressiv” og ”egoistisk” er vanlige egenskapsbeskrivelser. Vi kan også forklare utagering med mangler; manglende sjelsevner, lav intelligens og svikt i kognitive skjema. Mer folkelig er det ikke uvanlig å forklare utagering med at nå ”har det klikket” og liknende personlighetstrekk som har koplinger til svikt og mangler i et tenkt biologisk system. Personlighetstrekk, mangler og henvisninger til tenkte biologiske problemer er indre forklaringer som det er lite å få gjort med – enten fordi trekkene og manglene ikke er observert (det finnes ingen objektive funn via blodprøver eller røntgen) eller at de i prinsippet ikke lar seg observere. Eksempelvis har ingen enda observert et ”kognitivt kart” – det er mer å forstå som et bilde på hvordan tenkning kan foregå. Hvilke problemer fører slike egenskapsforklaringer, samlebetegnelser eller merkelapper til?

Det er flere problemer med egenskapsforklaringer og indre forklaringer – vi nevner de viktigste.

(A) For det første kan egenskapsforklaringene og samlebetegnelsene ”dum”, ”slem” ”lav intelligens”, ”arvesynden” føre til at vi stopper videre undersøkelser – utageringen er jo forklart! Når vi kopler at forklaringen er slik at den ikke gir innspill til tiltak, og at vi uansett "setter i proppen" for videre undersøkelser, så er det ikke rart om hjelperne blir oppgitt.

(B) Når vi setter i proppen for videre undersøkelser så skjer følgende: Viktige årsaker i omgivelsene, som vi eventuelt kan påvirke, blir aldri oppdaget. Medisinering kan være viktig, men vi ender ofte opp med medisinering som eneste mulighet når egenskapsforklaringer stopper vår nysgjerrige søken etter påvirkbare årsaker.

(C) Falske forhåpninger kan skapes når det blir satt en samlebetegnelse på årsakene til utagering. Med ett kan vi få en følelse av at saken er oppklart. Noen ganger kan det være et problem med tradisjonell diagnostikk. Diagnosen blir satt og følelsen av å kjenne fullt og helt til årsakene kan spre seg. Diagnostisering er et viktig første steg, men det må følges opp blant annet av miljødiagnoser og utredning av livskvalitet og velferdsstandard som innspill til miljøtiltak. Vi slår et slag for å forklare utagering ved å foreta gode miljødiagnoser eller funksjonelle analyser.

Før vi foretar miljødiagnoser må vi ha en oversikt over problemets størrelse – vi trenger en basislinje.

Men aller først: Det må undersøkes og utelukkes om utagering kan skyldes biologiske forhold som syndromer, skader, sykdom og bivirkninger av medisiner. Det er det som kalles en somatisk differensialdiagnostikk. Kapitlet til Ivar Mæhle i boken Utredning og diagnostisering er lettlest og inneholder en sjekkliste som alle kan forholde seg til – sjekklisten er super!

Når vi står ovenfor utagering kan det være greit å ha noen generelle punkter å forholde seg til. Her er en liste over punkter som ofte inngår i arbeidet med utagerende atferd. (Vi gjør oppmerksom på at det ofte er nødvendig med hjelp fra noen som har kunnskaper om utagering både i startfasen og underveis i miljøarbeidet).

Utelukking av somatisk lidelse, unormalt dårlige levekår og dårlig livskvalitet er ofte noe av det første som bør gjøres.

Basislinje. Utageringen må konkretiseres som atferd som kan telles og måles før tiltak – en såkalt basislinje eller utgangspunkt (basisen). Slag og spark kan telles, mens ”aggresjon” er en samlebetegnelse som inneholder slag, spark, spytting – altså ikke noen klart avgrenset tellekategori. Vi må telle slag og spark og spytting. Styrke kan være vanskelig å få presis oversikt over, men vi kan notere skader på inventar og bruke glideskalaer for styrke (eksempelvis fra ”1” til ”7” på slagenes kraft).

Datafremstilling. Opptellingen bør føres inn på et ark, gjerne som en linjegraf, med tanke på refleksjon over (1) hvor mye det er. og (2) om det er noe mønster. Vi kan eksempelvis oppdage at det er mye utagering om morgenen, men lite om kvelden. Hva er det som kjennetegner morgenene? Husk vi er i startgropen for en miljødiagnose! Denne første opptellingen vil også gi svar på spørsmålet: Hvordan vil det gå dersom ikke noe gjøres? Det mest sannsynlige svaret er at det vil gå som våre data viser at det er akkurat nå. Er det akseptabelt og bra for tjenestemottaker?

Funksjonelle analyser. Deretter bør vi begynne å skrive ned systematisk hva som skjer rett før utageringen eller atferden (Foranledningene) og hva som skjer rett etter utageringen (Atferden). Det som skjer rett etter er Konsekvensene (se Eknes, Bakken, Løkke og Mæhle, kapitlene om diagnostisering og funksjonelle analyser). Det er det som kalles FAK-analyser (Foranledninger Atferd Konsekvenser), og analysene gir innspill til mulige årsaker. Se under for mulige årsaker som vi kan slutte oss til fra mønstrene i de funksjonelle analyser. FAK-analysene krever at det kan settes av tid til direkte observasjon og senere gjennomgang av data. Noen må lese gjennom og se om det er noe mønster mellom foranledninger, utagering og utageringens konsekvenser. En av de største utfordringene med FAK-analyser er å unngå å skrive ned egenskaper og samlebetegnelser - vi må holde oss til atferdsbeskrivelser.

Refleksjon. Nå bør tjenesteyterne samles for å reflektere over omfanget av utagering og mulige årsaker. Utelukking av somatiske årsaker må som nevnt være det første som gjøres. Deretter bør det utelukkes at miljøet personen lever i er av dårlig kvalitet med mye ubehag, dårlig fysisk standard, få hyggelige aktiviteter og for høye eller for lave forventninger. Er det noen av årsakene som peker i retning av at det kan gjøres enkle, gjennomførbare miljøendringer? I så fall bør de enkle endringene prioriteres.

Tiltak. Her kan vi grovt skille på tiltak som (1) påvirker eller endrer foranledningene og (2) tiltak som innebærer at personen lærer seg nye væremåter. Ingen av disse tiltakene bør innebære makt og tvang og har forebyggende elementer inkludert. På neste side finner du en oversikt med eksempler på relativt enkle tiltak som kan være mulig.

Kan noe gjøres med foranledningene? Kan vi fjerne foranledningene som ofte forekommer i forkant av utagering? Er det bestemte steder, gjenstander og personer som ofte er til stede ved utagering?

• Kan endring av planer og aktiviteter senke utagering?
• Hva med generell trivsel, livskvalitet og velferd – kan vi gjøre forbedringer? Kan vi sørge for at stimuli personen liker er hyppig til stede?
• Kan økt generelt aktivitetsnivå utkonkurrere utagering?
• Kan vi berømme at personen avstår fra utagering; altså legge merke til alt som skjer når personen ikke utagerer?
• Kan personen lære seg andre måter å kommunisere på; dersom utageringen har en kommunikativ funksjon – kan annen kommunikasjon læres? Kan vi berømme at personen gjør noe annet enn utagering?

Her følger en oversikt over hvilke funksjoner eller mening utagering kan ha. Forsterkning innebærer at det blir mer av utageringen dersom miljøet er slik som under - eksempelvis at miljøet ”bidrar” med oppmerksomhet avhengig av utagering. Vi kan si at meningen med utagering er å skaffe oppmerksomhet, siden utagering tidligere har medført oppmerksomhet. Dersom vi kjenner til denne funksjonen kan det være aktuelt å velge tiltak som innebærer å lære en annen kommunikasjonsform. Det kan også være aktuelt å sørge for at det generelt er mye positiv oppmerksomhet tilstede.

1. Sosial positiv forsterkning; utagering medfører oppmerksomhet eller omsorg
2. Sosial negativ forsterkning; fjerning av sosialt ubehag og krav forsterker utagering
3. Materiell positiv forsterkning; utagering forsterkes ved å føre til tilgang til mat, drikke og gjenstander (se videoinnslaget tidligere i dette kapittelet)
4. Materiell negativ forsterkning; utagering forsterkes ved at mat og gjenstander fjernes når utageringen kommer

Utagering utgjør et alvorlig problem, men det finnes muligheter for å avhjelpe problemet. Tjenesteyterne bør tas godt vare på, slik at miljøet rundt tjenestemottakeren kan bli stabilt og kompetent. Det kreves ledere som er interessert i tjenestemottaker, de ansatte og faglige løsninger som har vist seg å virke. Vi har gode erfaringer med å jobbe tett sammen med familien. Ofte er utagering ikke bare et problem på skole og arbeid, men også sammen med familien. Noen ganger kan det være nødvendig å lære seg noen fremgangsmåter for å beskytte seg.

Repetisjon av hovedpunkter

• Skaff en oversikt over problemets størrelse og miljøårsakene
• Vær nøye med å samle inn data og planlegg tiltak med utgangspunkt i hva du vet om årsaker
• Somatisk differensialdiagnostikk – vesentlig i startfasen
• Debrifing er vesentlig
• Unngå egenskapsforklaringer; de er til liten praktisk hjelp og stempler personen ufortjent negativt

Her er noen referanser som dreier seg om utfordrende atferd og utagering og den grunnleggende forståelsesbakgrunnen i det kapitlet du nå har lest:

Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behaviour analysis. Second edition. Upper Saddle River, New Jersey Columbus Ohio: Pearson Merril Prentice Hall. Boken er på engelsk, men er svært grundig og omfattende – den har mange kapitler og kan brukes som en oppslagsbok.

Eikeseth, S., & Svartdal, F. (red.).(2010). Anvendt atferdsanalyse. Teori og praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Eknes, J., Bakken, T. L., Løkke, J. A. og Mæhle, I. (red.).Utredning og diagnostisering. Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker. Oslo: Universitetsforlaget.

Emerson, E. (2001). Challenging behaviour. Analysis and intervention in people with severe intellectual disabilities,2nd edition. Cambridge: Cambridge University Press.

Holden, B. (2009). Utfordrende atferd og utviklingshemning. Atferdsanalytisk forståelse og behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Haugsgjerd, S., Jensen, P., Karlsson, B., og Løkke, J. A. (2009). Perspektiver på psykisk lidelse: å forstå, beskrive og behandle. Oslo: Gyldendal akademisk.

Moore,J. (2008). Conceptual foundations of radical behaviorism. Cornwall-on-Hudson, NY: Sloan Publishing. Denne boken er en spesialisert bok, men det står mye om problemet med å legge forklaringer til egenskaper ved individet.

Mæhle, I. (2008). Somatisk differensialdiagnostikk ved utredning av atferdsvansker og mulige psykiatriske symptomer. I J. Eknes, T. B. Bakken, J. A. Løkke og I. Mæhle (red.), Utredning og diagnostisering. Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker. Oslo: Universitetsforlaget.

www.atferd.no er en nettadresse der du ved å gå til tidsskriftet Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse (NTA) kan finne artikler som er relevante for forståelse og behandling av utagering.