Tøffe tak for Elise

Tøffe tak for Elise

Elise er alenemor for sin 3 år gamle sønn Thomas. Thomas ble innlagt på infeksjonsmedisinsk avdeling på et sykehus i relativ nærhet med en akutt og alvorlig bakteriell infeksjon for få dager siden.

Det var en stund kritisk for han, men det går litt bedre nå, men han må fremdeles være på sykehuset for intravenøs behandling med antibiotika noen dager.

Elise opplever situasjonen som svært krevende. Hun får ikke sove og har bedt om å få noen sovetabletter på sykehuset, men de har henvist henne til fastlegen.

REFLEKSJON

Refleksjonsspørsmål

På bakgrunn av den konsultasjonen du har sett på oppfordrer vi deg eller dere til å reflektere. Nedenfor finner du/dere noen spørsmål som kan danne utgangspunktet for en slik refleksjon.

Vær oppmerksom på at det ikke finnes noe «fasitsvar» på disse refleksjonsspørsmålene. Det er også mulig at du eller dere har andre tanker rundt denne konsultasjonen enn det som tar utgangspunkt i refleksjonsspørsmålene. Ta gjerne opp disse temaene:

• Hva taler for og hva taler mot at det er rett å skrive ut sovetabletter eller angstdempende medisiner til Elise i denne situasjonen?
• Hvilken betydning har hennes stress /angst i denne situasjonen?
• Burde legen introdusere denne løsningen ?
• Burde ikke Elise kunne bli tilbudt sovetabletter eller annen medisin på sykehuset?

KLINIKK

Under denne fanen finner du ulike ressurser som er relatert til dette kasus, som tar sitt utgangspunkt i den aktuelle problemstillingen som kasus legger opp til. Her finner du kliniske betraktninger, informasjon og ressurser om hvordan man som kliniker bør tenke i denne situasjonen.

Behandling av søvnvansker, akutt og kronisk

Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikke-medikamentelle tiltak og evnt. annen legemiddelbehandling av smerter, angst og søvnløshet vurderes i tråd med gjeldende retningslinjer. Vurderingen skal gjøres i samarbeid med pasienten.

---

Krisereaksjoner

Angst er ofte en naturlig reaksjon på vanskelige livssituasjoner og kriser. En god samtalepartner som gir råd og støtte kan være nok til å komme over en krisereaksjon. Innsovningsvansker går i mange tilfeller over av seg selv uten bruk av tabletter. I mange tilfeller kan angstproblemer mestres uten bruk av legemidler.

Støttepreget oppfølging av fastlegen kan være et godt trygghetsskapende tiltak. Tilby oppfølging og avtal gjerne flere timer framover. Pasienten vil føle seg møtt og den ikke uvanlige ensomhetsfølelsen vil kunne reduseres.

Likevel kan slike legemidler være til god hjelp i en kort periode (2-4 uker) hvis man har store angst- eller søvnproblemer.

---

Angst og frykt

Angst er en følelse karakterisert av vaktsomhet og forventning om fare eller ulykke, ofte ledsaget av psykisk aktivering. Denne psykiske aktiveringen kan uttrykke seg som frykt for å dø, å bli gal eller å miste kontrollen. Man kan også oppleve kroppslige symptomer med svette, palpitasjoner, svimmelhet og hyperventilasjon. Om en situasjon oppfattes som angstskapende avhenger av situasjonens egenart og ressursene, forsvaret og mestringsevnen til en person.

---

Dilemmaer ved forskrivning

Det kan være en krevende avveining om man skal forskrive vanedannende legemidler til pasienten eller ikke. Noen ganger er forskrivningen grei, andre ganger mer problematisk. Erfaring som fastlege kan komme godt med.

(Video: Ingjerd Guldal)

Viktige elementer i pasientinformasjon

Ved indikasjon for opioidbehandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, anbefales det å rekvirere ett opioid i lavest effektive dose.

Bruken av opioider kan være indisert og kan være god behandling

(Video: Jørgen G. Bramness)

FARMAKOLOGI

Når du forskriver eller lar være å forskrive legemidler i en situasjon tar du utgangspunkt i den aktuelle kliniske situasjonen, men også i noe kunnskap om legemidlene. Under denne fanen finner du informasjon om legemidlene og noen egenskaper ved dem.

Riktig dose

De fleste benzodiazepiner og z-hypnotika har en bratt dose-responskurve. Det fører til at det som er rett dose for en kan være en for høy dose for en annen og en for lav dose for den tredje. Snakk derfor med pasienten om hans eller hennes erfaringer med bruk av den dosen han eller hun får. Kanskje skal dosen justeres.

(Video: Jørgen G. Bramness)

GABA-reseptoren og behandling av søvn- og angstproblemer

GABA-reseptoren finnes i hele sentralnervesystemet og er den vanligst forekommende dempende nevrotransmitteren. Påvirkning av reseptoren vil kunne dempe angst og føre til søvn og andre dempende effekter avhengig av dose.

(Video: Jørgen G. Bramness)

Benzodiazepiners og z-hypnotikas bivirkninger

Rekvirent skal informere pasienten om mulige bivirkninger av legemiddelet. Det bør også snakkes om toleranseutvikling, abstinens og risiko for avhengighet. En pasient som skal slutte med et benzodiazepin eller z-hypnotikum kan under nedtrappingen oppleve en rekke abstinenssymptomer. Intensitet og forekomst av symptomene vil variere betydelig fra pasient til pasient avhengig av hvilken dose pasienten har brukt, varigheten av bruken og hvor raskt nedtrappingen skjer. Ved nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika er det viktig at legen informerer pasienten om de mange ulike symptomene som seponering av benzodiazepiner og z-hypnotika kan gi.

Om bivirkninger i Helsedirektoratet Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler:

(Video: Jørgen G. Bramness)

Z-hypnotika

Z-hypnotika er ikke benzodiazepiner, men likhetene mellom benzodiazepinhypnotika og z-hypnotika er likevel større enn forskjellene dem i mellom.

(Video Jørgen G. Bramness)

Valg av preparat

I nasjonal faglig veileder er det en preparatoversikt og ekvipotens av benzodiazepiner og z-hypnotika:

---

Varighet før fare for tilvenning

Ved jevnlig bruk av vanedannende stoffer vil man kunne oppleve at effekten avtar når legemiddelet tas i uendret dose over tid, eller at man må øke dosen for å få samme effekt. Toleranse oppstår relativt raskt for benzodiazepiner / z-hypnotika, ofte i løpet av få uker. Toleranse inntrer gjerne først for den søvngivende virkningen, senere for den angstdempende virkningen. Det er noe uenighet om i hvilken grad det oppstår full toleranse for den angstdempende virkningen.

---

KOMMUNIKASJON

Det kan være vanskelig å være lege i mange situasjoner hvor man forskriver legemidlene. Man kan oppleve ulike utfordringer. Under denne fanen har vi samlet noen kommunikasjonsråd som kanskje kan bidra til at noen ting blir mindre vanskelige.

Partnerskap

Synes legen at situasjonen er vanskelig kan du være sikker på at pasienten synes situasjonen er enda vanskeligere. Mange vanskelige reiser krever at man reiser med pasienten og ikke kjemper mot pasienten. Framfor å gjøre konsultasjonen til en kamp bør man søke å gjøre den til et samarbeid eller partnerskap.

Aksept og empati

Det å få til noe sammen med pasienten kan av og til være frustrerende for legen. Ting går ikke helt som planlagt. F.eks. kan man ha avtalt at pasienten ikke skal søke å få forskrevet vanedannende legemidler på legevakt, men så har pasienten likevel søkt legevakten og fått dette. Du føler deg lurt og sviktet. Kanskje kan det å akseptere situasjonen framfor å kjempe imot den føre til at den blir lettere å bære?

Lytt til pasienten som ressurs

Pasienter som bruker for mye rusmidler kan oppleves som et problem i helsevesenet. Men både i forhold til den enkelte pasienten og i forhold til å skaffe seg kunnskap om rusmiddelsituasjonen blant de som sogner til behandlingsstedet kan det være at pasienten også må ses på som den ressursen hun eller han er. Det å snakke interessert om hva pasienten bruker og hva som er vanlig å bruke kan gi verdifull informasjon.

(Video: Jeanette Rundgren, Michel Mateos og Vidar Hårvik intervjues av Ragnhild Elin Thoner)

JUSS

Forskrivning av vanedannende legemidler er underlagt en rekke lover og regler. Under denne fanen har vi samlet noen av de viktigste tingene du må være orientert om ved forskrivning av disse medikamentene.

Legen, rusmidler og førerkort

Rekvirenten skal opplyse pasienten om gjeldende bestemmelser når det gjelder bruk av vanedannende legemidler ved bilkjøring, og annen aktivitet som krever særlig årvåkenhet. En av legenes plikter er skriftlig å melde til pasient og fylkesmann når en pasient ikke oppfyller helsekrav for førerkort, og dette antas ikke å være kortvarig (6 måneder eller mer), jamfør   helsepersonelloven §34 og    meldepliktforskriften.

(Video: Jørgen G. Bramness)

Varseltrekantens betydning

DELPRØVE

På dette e-læringskurset kan du få utstedt kursbevis. Kriteriene for å få kursbevis er at du tar alle delprøvene (en for hvert kasus) i den rekkefølgen de kommer. Du får tilgang til hovedprøven når alle delprøvene er bestått.