Når alt har gått galt

Nettsted: Helsekompetanse
Kurs: Forskrivning av vanedannende medisiner
Bok: Når alt har gått galt
Skrevet ut av: Gjestebruker
Dato: mandag, 25. oktober 2021, 22:59

Når alt har gått galt


Berit R. er en kvinne på 36 år som har kommet i en svært vanskelig situasjon. Det gamle huset hun bodde i har brent ned, for bare 5 dager siden. Tidligere har Berit hatt rusmiddelproblemer, også med overdrevent inntak av vanedannende legemidler. De siste to år er livet stabilisert, hun bruker ikke rusmidler, og hun fikk nylig tilbake omsorgen for sønnen på 5 år. Men barnevernet forlanger at Berit kan avlevere "rene" urinprøver for å beholde omsorgen. Berit kjenner sin fastlege godt gjennom mange år.


REFLEKSJON


Refleksjonsspørsmål

På bakgrunn av den konsultasjonen du har sett på oppfordrer vi deg eller dere til å reflektere. Nedenfor finner du/dere noen spørsmål som kan danne utgangspunktet for en slik refleksjon.

Vær oppmerksom på at det ikke finnes noe «fasitsvar» på disse refleksjonsspørsmålene. Det er også mulig at du eller dere har andre tanker rundt denne konsultasjonen enn det som tar utgangspunkt i refleksjonsspørsmålene. Ta gjerne opp disse temaene:

  • Hvor stor vurderer du at faren for et tilbakefall til rusmiddelbruk er?
  • Kan det være alternativer til medikamenter?
  • Er Sobril et godt valg i dette tilfellet?
  • Er det en god balanse mellom psykososiale tiltak og medisiner?

KLINIKK


Under denne fanen finner du ulike ressurser som er relatert til dette kasus, som tar sitt utgangspunkt i den aktuelle problemstillingen som kasus legger opp til. Her finner du kliniske betraktninger, informasjon og ressurser om hvordan man som kliniker bør tenke i denne situasjonen.

Generelle råd til forskriver


Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikke-medikamentelle tiltak og eventuelt annen legemiddelbehandling av smerter, angst og søvnløshet vurderes i tråd med gjeldende retningslinjer. Vurderingen skal gjøres i samarbeid med pasienten.



Journalføring
God journalføring er en forutsetning for god legemiddelbehandling. Journal bør inneholde en klart formulert begrunnelse for behandlingen, inklusive indikasjon, en antatt varighet av behandlingen og en plan for avslutning, jamfør  forskrift om pasientjournal §8. Det er nødvendig å holde god oversikt over legemiddelbruken. I vanskelige tilfeller, bør man gjøre en avtale med pasient om neste konsultasjon med tanke på reseptfornyelser.


(Video: Jørgen G. Bramness)

Benzodiazepiner kan være god kortvarig behandling

Angst er ofte en naturlig reaksjon på vanskelige livssituasjoner og kriser. I noen situasjoner kan likevel slike legemidlene være til god hjelp i en kort periode (2-4 uker) hvis personen har store angstproblemer. Langvarig bruk kan gjøre det vanskelig å slutte med legemidlet.


(Video Jørgen G. Bramness)

Søvnbehandling


Innsovningsvansker går i mange tilfeller over av seg selv uten bruk av tabletter. Det er et godt råd at ikke-medikamentell behandling av søvnproblemer bør prøves før medikamentell behandling iverksettes.



Likevel kan legemidler være et alternativ i en kort periode (2-4 uker) hvis du har store søvnproblemer og man ikke når til målet med annen behandling. Langvarig bruk av sovemedisin vil ofte forverre søvnproblemene, og kan gjøre det vanskelig å slutte med legemidlet.




Viktige elementer i pasientinformasjon


Det er viktig å informere pasienten om ulike virkninger og bivirkninger ved bruk av vanedannende legemidler. God kommunikasjon rundt dette kan øke pasientens utbytte av medisinbruken. Dette er gode og effektive medisiner, men de har også sine bivirkninger. Godt samarbeid om og kommunikasjon rundt medisinene vil således optimalisere behandlingen. Husk også å journalføre hvilken informasjon som er gitt. Slik informasjon må ofte gjentas, da pasienter i livskriser vil kunne ha nedsatt oppmerksomhet. Ved oppstart av behandling er det også et godt råd å ha avslutningen i sikte. Informer pasienten at dette er behandling for en kortere periode.

Helsedirektoratets Nasjonal faglig veileder for vanedannende legemidler inneholder ikke anbefalinger for behandling av traumer, sorg, stress og overgrep. For informasjon om dette må man søke kunnskap et annet sted.


.

Helsedirektoratets veileder lister opp andre nettsteder her: 
Behandling av traumer, sorg, stress og overgrep


(Video Jørgen G. Bramness)

Vanedannende til rusmiddelbrukere


Den som forskriver vanedannende legemidler bør søke å hindre skadelig bruk. Dette må ikke være til hinder for at personer med rusmiddelproblemer skal få adekvat behandling for angst. Dette kan ofte framstå som et dilemma, men kan som regel løses ved god informasjon og klare avtaler. Fastlegen eller annen langvarig behandlingskontakt bør foreta slike rekvireringer. Det bør ikke initieres på legevakt eller ved annen kortvarig behandlingskontakt.


FARMAKOLOGI


Når du forskriver eller lar være å forskrive legemidler i en situasjon tar du utgangspunkt i den aktuelle kliniske situasjonen, men også i noe kunnskap om legemidlene. Under denne fanen finner du informasjon om legemidlene og noen egenskaper ved dem.

Likheter og forskjeller mellom angst- og sovemidler

Tabellen i veilederen gir en oversikt over benzodiazepiner og z-hypnotika som er tilgjengelig i Norge. Formålet med tabellen er å vise dosering av legemidlene (spesielt alprazolam og klonazepam) og ved seponering hvor man velger å bytte til diazepam. Opplysningene gitt i tabellen er basert på oralt bruk.



Videoen gir en nærmere innføring i angst- og sovemidlers farmakologi
(Video: Jørgen G. Bramness)

Ikke-vanedannende legemidler


Antidepressiva brukt i depresjonsbehandling vil ha effekt på ledsagende søvnvansker. En sederende effekt av en liten dose mianserinmirtazapin eller trimipramin kan utnyttes i behandling av søvnvansker ved depresjoner hvor pasienten har problemer med innsovning og med å vedlikeholde søvnen.

Sederende antihistaminer (f.eks. alimemazinprometazindoksylamin) har litt dokumentasjon som hypnotika, men betydelige residualeffekter sees ofte neste dag. Fordelen ved disse er at de ikke er vanedannende. Men man må huske at de gir enzyminduksjon i leveren og en betydelig farmakokinetisk toleranse som gir behov for doseøkning. Hos eldre frarådes slike medikamenter på grunn av risikoen for bivirkninger, bl.a. nedsatt kognitiv funksjon.

Antipsykotika: Levomepromazin og andre høydoseantipsykotika bør unngås. Kvetiapin kan brukes i en lavere dose for søvninduksjon.

Melatonin i depotform er vist å ha gunstig effekt på insomni hos pasienter over 55 år, men dokumentasjon foreligger kun på subjektive mål og er best for søvnrytmefortyrrelser. Depot-melatonin har få bivirkninger og er ikke vanedannende, og bør derfor kanskje være et førstevalg blant legemidlene.

Blodprøver


Analyser i serum eller fullblod egner seg til å følge opp legemiddelbehandling ved mistanke om manglende virkning eller mistanke om bivirkninger. I russammenheng brukes serum/fullblodanalyser til å vurdere påvirkningsgrad. Det er i liten grad nyttig å måle serumkonsentrasjonen for å fastslå virkning av vanedannende legemidler.



.

Artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening:
Helland og medarbeidere 2016


(Video: Jørgen G. Bramness)

Urinanalyser/rusmiddeltesting


Urinprøver, spyttprøver og hårprøver egner seg best til å påvise om et legemiddel eller et rusmiddel er inntatt eller ikke, da midlene kan påvises i lengre tid i spytt, urin og hår enn i serum/blod. Positive resultater i urin-, spytt- eller hårprøver kan ikke brukes til å fastslå hvor mye av et middel som er inntatt. I praksis er det urinprøver som benyttes.

Det er viktig å være klar over at det er forskjell på urinprøver som analyseres med semikvantitative metoder (urinstix) og de som analyseres ved medisinske laboratorier (da som regel med kromatografiske metoder). Urinstix har ofte et langt mindre repertoar enn de kromatografiske spesifikke metodene.




Regler knyttet til avleggelse av rusmiddeltester finnes for eksempel i straffegjennomføringsloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. Rekvirent må sette seg inn i relevant regelverk på sitt område.

Med sanksjonære prøver (tidligere regulert i IS-14/2002) menes prøver hvor positivt analyseresultat alene kan føre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter. Rettssikkerhetsmessige hensyn tilsier at slike prøver alltid tas i tråd med rettstoksikologiske prinsipper. 

I dette pasienteksempelet handlet det om en slik problemstilling knyttet til barnevernet. Reglene for prøver som kan få sanksjonære konekvenser må da følges.


.

Helsedirektoratets veileder (IS-2231)
Prosedyre for rusmiddeltesting


(Video Jørgen G. Bramness)

Fare for tilbakefall


Personer som har hatt et problematisk bruk av rusmidler eller en rusmiddelavhengighet vil alltid ha en sårbarhet for tilbakefall. Dette ligger antagelig i selve avhengighetens natur. Det betyr ikke at all bruk av vanedannende legemidler er galt. Disse pasientene har også krav på adekvat smerte-, søvn- og angstbehandling. Det er ikke slik at bruk av vanedannende legemidler vil føre til at pasienten faller tilbake til en skadelig bruk. En slik "tenning" eller "sprekk" behøver slett ikke skje, men den KAN skje. Man bør derfor være ekstra oppmerksom ved forskrivning av vanedannende medisiner til personer med rusmiddelproblemer.


KOMMUNIKASJON


Det kan være vanskelig å være lege i mange situasjoner hvor man forskriver legemidlene. Man kan oppleve ulike utfordringer. Under denne fanen har vi samlet noen kommunikasjonsråd som kanskje kan bidra til at noen ting blir mindre vanskelige.

Alternativer til vanedannende legemidler


Selv om bruk av vanedannende legemidler kan være riktig er det viktig å være klar over at bruk av benzodiazepiner kan gjøre en pasient mindre mottagelig for ikke-medikamentelle behandlingstiltak.



Hvordan mestre angst uten bruk av legemidler?

  • Ved uttalte plager skal fastlegen kunne gi pasienten råd.
  • Undersøk om pasienten også evt. har andre gode samtalepartnere. Råd og støtte kan være nok til å komme over en krisereaksjon.
  • Legen kan henvise pasienten til psykolog eller psykiater hvis problemene er alvorlige eller langvarige.
  • Et familierådgivningskontor kan være til hjelp hvis angstproblemene har sammenheng med familiesituasjonen.



Dilemma


Fastleger tar ofte beslutninger og valg i sammensatte og uoversiktlige kliniske situasjoner, ofte under tidspress. Det er den allmennmedisinske hverdagen. Ikke sjelden er det dilemmaer, og svært ofte når det gjelder rekvirering av vanedannende medisiner. Derfor kan det være nyttig å stoppe litt opp ved ordet dilemma, analysere det nærmere og kort se på hva slags klinisk dynamikk som kan oppstå.


Et dilemma er en valgsituasjon der ingen av alternativene framstår som gode. Uansett hvilken klinisk løsning legen og pasienten kommer fram til, kan det oppleves som en dårlig løsning. Enten for pasienten, eller for begge. «Dilemmamedisinen» kan by på utilstrekkelighetsfølelse også hos leger, ikke minst når pasientens forventninger og behov overskrider det han eller hun kan tilby hjelp for. Utfordringen klinisk sett blir å analysere hva som er den minst dårlige løsningen, men ofte etterlates legen med en følelse av og kanskje ha valgt feil.

Dynamikken rundt dilemmaer er det viktig å være seg bevisst. Ikke fordi det løser problemet, men fordi det gjør det lettere identifisere, forstå og håndtere det som foreligger. Også følelsesmessig. Husk også at i disse situasjonene er det ofte pasienten selv som i utgangspunktet står i dilemmaene. Legen kan alltid tilby å dele dette med pasienten, men kan ikke alltid finne helt konkrete løsninger på dilemmaet.  I særlig krevende dilemmafylte situasjoner er det spesielt viktig at legen tar seg tid til å konferere med en kollega, enten det er på ditt eget legekontor, i smågruppe eller i 2. linjetjenesten.

Nytte vs problemer


Hva er best for pasienten på kort og lang sikt? Hvordan veie pasientens nytte av legemiddelet opp mot mulige negative konsekvenser? Selv om et vanedannende legemiddel kan være problematisk på lang sikt og kan ha et høyere skadegivende potensial enn andre legemidler (fall- og trafikkulykker), er ikke dette god nok grunn til å la være å rekvirere i en gitt situasjon. En for restriktiv rekvireringspraksis kan hindre riktig og nødvendig behandling. Likeledes kan en for liberal rekvireringspraksis føre til problemer. Helsetjenesten må erkjenne at vanedannende legemidler brukes med de fordeler og ulemper det innebærer. 


Ansvarsgruppe / samarbeid


I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å etablere en tverrfaglig koordineringsgruppe eller plangruppe. Noen bruker benevnelsen ansvarsgrupper. Det anbefales å være nøkterne i forhold til størrelse på slike grupper. Det kan være krevende å sikre måloppnåelse i samsvar med ressursbruken i store grupper, både for pasient og bruker og for tjenestene.

Fastlegen vil ofte bli kontinuitetsbæreren i slike grupper. Ofte vil han eller hun få en slags formell eller uformell lederrolle. Husk å bruke alle fagpersonenes kunnskap og pass på å delegere oppgaver.

Man står ofte overfor personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det kan da være hensiktsmessig å utarbeide en individuell plan. En individuell plan skal være et verktøy for samarbeid mellom brukeren og ulike tjenesteytere, og den skal være en oversikt over tiltak og mål det skal jobbes etter. Planen skal ta utgangspunkt i brukerens egne mål og behov. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til brukerens egne forutsetninger.



Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her.


.

Lovdata - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), Kap. 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Ansvarsgruppe / samarbeid


Allmennlegene møter oftere enn de er klar over pasienter som har rusmiddelproblemer. Av og til sier pasienten det rett ut, men av og til er det ikke så lett å finne ut av det. Uansett er dette krevende situasjoner.

(Video: Jeanette Rundgren, Michel Mateos og Vidar Hårvik intervjues av Ragnhild Elin Thoner)


Man kan bruke enkle screeningsinstrumenter for å kartlegge pasientens bruk av alkohol (AUDIT)
eller andre rusmidler (DUDIT).

JUSS


Forskrivning av vanedannende legemidler er underlagt en rekke lover og regler. Under denne fanen har vi samlet noen av de viktigste tingene du må være orientert om ved forskrivning av disse medikamentene.

Helsepersonelloven


Helsepersonelloven og journalforskriften stiller strenge krav til føring av journal og forskrivning av vanedannende legemidler. Tilsynsmyndigheten – fylkesmennene og Statens helsetilsyn – skal føre tilsyn med at tjenestene blir drevet på en faglig forsvarlig måte etter lover og forskrifter.

Melding om uforsvarlig rekvirering
Det gis vanligvis advarsel i tilfeller der journalen dokumenterer behov for bruk av vanedannende legemidler, men doseringen, varigheten og eventuelt blandingsrekvirering anses som uforsvarlig. Tap av rekvireringsretten vurderes ved de samme forholdene der journalen bærer preg av pasientstyrt behandling og manglende oppfølging.



(Video: Jørgen G. Bramness)

Husk barna


Helsepersonell har plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende. Ved behandling av pasienter med skadelig bruk av vanedannende legemidler er det derfor viktig å forsøke å få kartlagt om personen har barn. Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell som yter helsehjelp til pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, plikt til å søke å avklare om pasienten har mindreårige barn, og bidra til at de får informasjon og nødvendig oppfølging. 



Hvem ivaretar barnet? Avklar omsorg, samvær og informasjon til foreldrene eller andre foresatte som har omsorg for barnet.

Barnevern


lov om barneverntjenester §4-4 Hjelpetiltak for barn og barnefamilier står det at «Når det er nødvendig for å sikre barnet tilfredsstillende omsorg, kan fylkesnemnda gi pålegg om tilsyn, meldeplikt og urinprøver.»



lov om barneverntjenester §6-4 Innhenting av opplysninger står det føringer på samarbeidet med barnevernet: Offentlige myndigheter skal av eget tiltak, uten hinder av taushetsplikt, gi opplysninger til kommunens barneverntjeneste når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. §§ 4-10, 4-11 og 4-12.


Legen, rusmidler og førerkort


En av legenes plikter er skriftlig å melde til pasient og fylkesmann når en pasient ikke oppfyller helsekrav for førerkort.



.

Helsedirektoratet Førerkortveileder Veiledende legemiddeltabell  i forholdet til helsekravet for førerkort


(Video: Jørgen G. Bramness)

DELPRØVE


På dette e-læringskurset kan du få utstedt kursbevis. Kriteriene for å få kursbevis er at du tar alle delprøvene (en for hvert kasus) i den rekkefølgen de kommer. Du får tilgang til hovedprøven når alle delprøvene er bestått.


Påmelding

Delprøvene besvares elektronisk. For å få tilgang til delprøve må du være pålogget og påmeldt slik at systemet gjenkjenner deg.
Når samtlige delprøve er korrekt besvart gis du tilgang til å skrive ut ditt kursbevis.

Påmelding

Til delprøve

Det kreves at du har minst 3 av 4 rette svar på hver av delprøvene og 24 av 30 rette svar på hovedprøven. Du får oppgitt hvor mange rette svar du hadde, men du får ikke vite hva som var rett eller galt. Det er ingen begrensning i antall ganger du kan ta prøvene.

Til delprøve