Tjenestetilbudet i dag

Nettsted: Helsekompetanse
Kurs: Arbeid i andres hjem
Bok: Tjenestetilbudet i dag
Skrevet ut av: Gjestebruker
Dato: lørdag, 16. oktober 2021, 20:32

Hensikten med kapittelet

Formålet med dette kapittelet er å gi deg en grunnleggende innføring i lover og retningslinjer som regulerer ditt ansvar som tjenesteyter når du yter helse- og omsorgstjenester i boligen til pasienter eller brukere med nedsatt funksjonsevne på grunn av utviklingshemming. Det vil bli lagt særlig vekt på hensynet til tjenestemottakers selvbestemmelsesrett, og retten til fravær av uregulert tvang. Vi skal se nærmere på disse momentene:

  • Lover og retningslinjer som har betydning for tjenestetilbudet
  • Samtykke og medvirkning som grunnlag for tjenesteytingen
  • Retten til individuell plan
  • Taushetsplikten
  • Verger og pårørendes rolle
  • Kvalitetsforskriftens krav til tjenestetilbudet
  • Reaksjoner ved brudd på lover og retningslinjer

Læringsmål

Når du har fullført kapittelet har du tilegnet deg en grunnleggende kjennskap til og forståelse for de kravene som lovverket stiller til tjenesteytingen, og kan ivareta disse i ditt daglige arbeid med pasienter og brukere med nedsatt funksjonsevne på grunn av utviklingshemming som mottar tjenester i egen bolig.

Når du har gjennomgått dette kapittelet har du fått økt din kunnskap om:

  • hvilke lover og retningslinjer som styrer tjenestetilbudet til hjemmeboende pasienter og brukere, og hva som reguleres av de ulike lovene
  • selvbestemmelsesrettens betydning for utformingen av tjenestetilbudet og den daglige tjenesteytingen
  • taushetspliktens formål og innhold
  • retten til individuell plan, og om betydningen av at det utarbeides en slik plan
  • verger og pårørendes rolle og ansvar
  • hvilke krav kvalitetsforskriften stiller til innholdet i helse- og omsorgstjenestene og til selve tjenesteytingen
  • hvordan brudd på lover og retningslinjer kan føre til reaksjoner overfor virksomheten og den enkelte tjenesteyter
  • viktigheten av å ivareta pasienter og brukeres rettssikkerhet i det daglige arbeidet

Foto: Uhørte stemmer og glemte steder. Foto: Linda Schade

Hvordan er forholdet mellom lover, forskrifter og retningslinjer?

Denne delen av nettkurset handler om lover, forskrifter og retningslinjer som har betydning for de som mottar helse- og omsorgstjenester i egen bolig, og for de som skal yte tjenestene.

Del 1b handler om de helse- og omsorgstjenestene som kommunen har plikt til å tilby i pasienten eller brukerens bolig etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (heretter kalt helse- og omsorgstjenesteloven eller hol.)

Del 1c handler om rettigheter og plikter som har betydning for de som mottar og de som yter hjemmebaserte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Dette reguleres rettslig av lov om pasient- og brukerrettigheter (heretter kalt pasient- og brukerrettighetsloven eller pbrl.) og lov om helsepersonell (heretter kalt helsepersonelloven eller hpl.).

I del 5 ser vi nærmere på reglene for oppnevning av verge for voksne som ikke kan ivareta sine interesser på grunn av psykisk utviklingshemming. Dette reguleres av lov om vergemål (heretter kalt vergemålsloven eller vgml.).

Men først må vi se nærmere på hva som menes med lov, forskrift og retningslinjer:

  • Med lov menes her alle gjeldende lover som er vedtatt av Stortinget, for eksempel helse- og omsorgstjenesteloven. Lover er bindende, det vil si at de fastsetter rettigheter og plikter som i siste instans kan håndheves ved norske domstoler. Alle norske lover finnes i fulltekst på lovdata.no.
  • Med forskrifter menes her utfyllende bestemmelser til lovene. Forskrifter er bindende på samme måte som lover, men de er ikke vedtatt av Stortinget (de utarbeides som regel av et departement). En lov kan ha flere utfyllende forskrifter.
  • Med retningslinjer menes her rundskriv, veiledere og skriftlige retningslinjer til lover som utarbeides av sentrale organer. Disse kan være knyttet til en enkelt lov, eller behandle et rettslig tema på tvers av lovene, for eksempel retten til individuell plan. Retningslinjer har ikke lovs rang og er ikke rettslig bindende, men de gir føringer for hvordan lover og forskrifter skal tolkes og anvendes av de som yter tjenestene i virksomhetene. Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 pålegger Helsedirektoratet å utarbeide nasjonale retningslinjer til loven.

Et grunnleggende prinsipp i norsk rett er at det er lover som har høyest rang som rettskilde. Hvis forskrifter, retningslinjer eller lokale rutiner gir føringer som begrenser eller er i strid med de rettigheter og plikter som følger av lovene, er det det lovene som gjelder.

Tjenesteytere må i tillegg til lover, forskrifter og retningslinjer også forholde seg til de reglementer, prosedyrer og rutiner for arbeidet som utarbeides lokalt i den enkelte kommune eller virksomhet. Disse er ikke bindende på samme måte som lover og forskrifter, men som arbeidstaker har man plikt til å følge arbeidsgivers anvisninger så lenge disse ikke er i strid med loven. Alle lokale rutiner og prosedyrer skal være i samsvar med lov og være kjent for de som yter tjenestene. Slike lokale rutiner blir ikke behandlet i dette kapittelet.

I Norge er tilgangen til offentlige velferdsytelser som for eksempel helsehjelp og omsorgstjenester regulert i lovs form (gjennom lover og forskrifter). Loven bestemmer:

  • hvem som har rett til å få velferdstjenester og i hvilket omfang
  • hvordan man skal gå frem for å få de velferdstjenestene man har rett til og behov for
  • hvem som har plikt til å tilby og utføre velferdstjenestene
  • hvilke minstekrav som må stilles til kvalitet og sikkerhet i tjenesteytingen

Dette er grunnleggende rettsspørsmål som angår samtlige av de lovene som behandles i dette kapittelet. Noen av disse spørsmålene vil bli besvart i det følgende, men det er ikke mulig å dekke alt i et nettkurs som dette.

Foto: Fjellheimen Leirskole

1b. Helse- og omsorgstjenesteloven

Helse- og omsorgstjenesteloven gir kommunene plikt til å gi alle som oppholder seg i kommunen et tilbud om nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1. Loven gir ikke pasienter og brukere rett til å få tildelt egen bolig, men et viktig formål med helse- og omsorgstjenesteloven er å sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, jf. hol. § 1-1 nr. 3. Det betyr at tjenestene fortrinnsvis skal ytes der tjenestemottaker bor, så langt dette er forsvarlig og i samsvar med personens eget ønske.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7 sier imidlertid at kommunen skal medvirke til å skaffe bolig til de som ikke kan ivareta sine interesser på boligmarkedet, herunder boliger med særlige tilpasninger og hjelpe- og vernetiltak pga. beboernes alder, funksjonshemning eller av andre årsaker.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, første ledd, gir en oversikt over hva de kommunale helse- og omsorgstjenestene skal omfatte. Det er særlig tjenester etter nr. 6 bokstav a., b. og d. som er aktuelle å gi til hjemmeboende pasienter og brukere:

  1. helsetjenester i hjemmet
  2. personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt. (Tilbudet skal kunne gis som brukerstyrt personlig assistanse (BPA), jf. § 3-8)
  3. avlastningstiltak

Etter første ledd nr. 4 skal kommunen også tilby utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning til hjemmeboende.

Kommunen skal i tillegg kunne tilby øyeblikkelig hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i form av legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste, jf. første ledd nr. 3.

Pasienter og brukeres rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen er hjemlet i pasient- og brukerettighetsloven § 2-1 a. Mange hjemmeboende pasienter og brukere med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning vil være avhengig av slik bistand i det daglige og derfor ha rett til å få slike tjenester fra kommunen, men omfanget av hjelp fastsettes etter en individuell vurdering av den enkeltes behov og kommunens ressurser.

Tildeling av hjemmebaserte helse- og omsorgtjenester etter hol. § 3-2 første ledd nr. 6 skjer ikke automatisk, men ut fra søknad fra tjenestemottakeren selv, pårørende eller verge. Tildeling av tjenester som skal vare ut over to uker skjer gjennom et enkeltvedtak som fastsetter hvilke ytelser som skal gis, og i hvilket omfang (for eksempel antall timer bistand pr. uke). Saksbehandlingen skal følge forvaltningslovens regler om enkeltvedtak, se hol. § 2-2. Dette gjelder også ved tildeling av personlig brukerstyrt assistanse etter hol. § 3-8. Det betyr bl.a. at vedtaket skal være skriftlig og begrunnet.

Helse- og omsorgstjenesteloven gir ikke detaljerte føringer for hvordan de hjemmebaserte helse- og omsorgstjenestene skal ytes overfor den enkelte pasient eller bruker. Loven stiller i stedet et overordnet krav til forsvarlighet, kvalitet og sikkerhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. hol. §§ 4-1 til 4-2 a. Forsvarlighetsnormen krever at det skal finnes rutiner for ulike arbeidsoppgaver, for samarbeid, informasjonsutveksling og dokumentasjon i den enkelte kommune og enkelte virksomhet. Kommunen skal sørge for at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, samt sikre at det finnes tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene til å ivareta kravet om kvalitet og sikkerhet. I hol. § 4-1 første ledd bokstav a. og b. står det at virksomheten skal tilrettelegges slik at den enkelte får et helhetlig, koordinert og verdig tilbud.

For å oppnå dette pålegges alle som yter tjenester etter loven å sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, se hol. § 4-2.

Pasienter og brukere har på sin side rett til å medvirke ved utformingen og gjennomføringen av helse- og omsorgstjenestene. Dette vil bli nærmere behandlet i del 2 av dette kapittelet. Retten til å få utarbeidet en individuell plan behandles i del 3.

Pasienter og brukere som er misfornøyd med tilbudet fra kommunen har klagerett til fylkesmannen i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Hvis personen ikke kan ivareta klageretten selv, kan pårørende eller verge klage på vegne av vedkommende. Klager som fremsettes muntlig overfor tjenesteyterne bør nedtegnes og videreformidles av disse, hvis det er tjenestemottakers ønske at klagen skal fremmes. Det må fremgå tydelig hva klagen gjelder – å beklage seg i generelle vendinger oppfyller ikke kravet til en formell klage.

For hjemmebaserte ytelser gjelder fortsatt forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v., selv om disse lovene er opphevet og erstattet av helse- og omsorgstjenesteloven. Forskriftens betydning behandles i del 6. Se for øvrig også rundskriv I-5/2007 Aktiv omsorg fra HOD.

Selv om helse- og omsorgstjenesteloven langt på vei opphever skillet mellom hva som er «ren» helsehjelp og hva som er omsorgstjenester, er det fortsatt noen forskjeller av betydning mellom det som juridisk regnes som helsehjelp og andre ytelser. Se mer om dette under fordypningspunktet.

For den som mottar helse- og omsorgstjenester i egen bolig er nok ikke det viktigste spørsmålet om de tjenestene som ytes er helsehjelp eller omsorgstjenester i juridisk forstand. For den som skal søke om hjemmebaserte tjenester fra kommunen er det en stor fordel at de ulike tjenestene reguleres i en felles helse- og omsorgstjenestelov, og at de tilhørende pasient- og brukerrettighetene er samlet i pasient- og brukerrettighetsloven. Tilsvarende blir nå alle som yter kommunale helse- og omsorgstjenester regnet som helsepersonell i juridisk forstand, og helsepersonelloven får derfor betydning for hvilke krav som stilles til tjenesteyterne. Til sammen utgjør disse lovene et gjensidig system av rettigheter og plikter som skal ivareta den enkelte pasient og brukers behov på en helhetlig måte.

Ser vi nærmere på hol. § 3-2 første ledd nr. 6 trekker loven likevel et skille mellom a) helsetjenester i hjemmet og b) personlig assistanse i hjemmet. Dette bekreftes ved at loven bruker ulike betegnelser på tjenestemottakerne; pasient for de som mottar helsehjelp, og bruker for de som mottar tjenester som ikke er helsehjelp, jf. legaldefinisjonene av pasient og bruker i pbrl. § 1-3 bokstav a og f. Den som mottar tjenester i egen bolig kan ha behov for både helsehjelp og personlig assistanse. I juridisk forstand er da vedkommende pasient når det ytes helsehjelp, og bruker når det ytes andre former for personlig assistanse etter helse- og omsorgstjenesteloven. I praksis vil det selvfølgelig være vanskelig å trekke et skarpt skille mellom ytelsene; når skal for eksempel hjelp til tannpuss regnes som helsehjelp, og når er det personlig assistanse? Det gir ikke loven et klart svar på. Er det da noen grunn til å være opptatt av den juridiske forskjellen?

Når det gjelder de gjennomgående kravene til forsvarlighet, kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i tjenesteytingen er skillet uten praktisk betydning. Den viktigste praktiske konsekvensen av skillet er at loven behandler retten til selvbestemmelse for pasienter og brukere ulikt. Pasienters rett til å samtykke til - eller nekte å motta - helsehjelp er nøye regulert i pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4. Disse bestemmelsene er ikke gjort gjeldende for andre former for tjenester, slik at det kan oppstå situasjoner hvor spørsmålet om tjenestemottakerens selvbestemmelsesrett må vurderes ut fra hva slags hjelp som ytes – skal vedkommende regnes som pasient eller bruker?

Dette betyr ikke at selvbestemmelsesretten kan settes til side. I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven sies det at prinsippet om selvbestemmelse også må gjelde for tjenester som ikke er helsehjelp, og brukere og pasienter har den samme rett til å medvirke ved gjennomføringen av helse- og omsorgstjenester, jf. pbrl. § 3-1. Kravene til brukernes samtykkekompetanse er derimot ikke regulert på samme uttrykkelige måte som for pasienter, jf. pbrl. § 4-3. Dette skaper et uheldig skille i loven når det gjelder rettsstillingen for hjemmeboende brukere av omsorgstjenester som har nedsatt funksjonsevne pga. utviklingshemming. De risikerer å få sin selvbestemmelsesrett begrenset i mange av dagliglivets situasjoner på grunn av sin kognitive funksjonsnedsettelse og sitt store hjelpebehov.

I situasjoner hvor den hjemmeboende tjenestemottakeren motsetter seg tjenesteytingen er det derfor særlig viktig å avklare hvilken rettslig status ytelsen har, fordi dette får betydning for rekkevidden av selvbestemmelsesretten, og hvilke muligheter som finnes med hensyn til å yte hjelpen med tvang i særlige tilfeller. Tvungen somatisk helsehjelp kan unntaksvis gis til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, hvis dette er nødvendig for å unngå vesentlig helseskade. Da må det først fattes et gyldig enkeltvedtak i henhold til pbrl. kapittel 4A. Tvungen personlig assistanse til brukere med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning bare kan gis i særlige situasjoner, på bestemte vilkår, og etter et godkjent enkeltvedtak i henhold til særbestemmelsene i hol. kapittel 9.

Reglene om samtykke og medvirkning i pbrl. kapittel 4 vil du lære mer om i del 2 av denne modulen.

Helse- og omsorgsdepartementet har sagt at de ønsker en gjennomgang av samtykke- og tvangsbestemmelsene i de ulike lovene med tanke på å få til en større grad av samordning. Før dette skjer må de som yter tjenester forholde seg til at det finnes ulike regler for pasienter og brukeres rett til selvbestemmelse.

En annen forskjell som kan få betydning i enkeltsaker er at eventuelle skader som påføres pasienter når det ytes helsehjelp i egen bolig (for eksempel som følge av feilmedisinering eller svikt ved teknisk utstyr), kan gi grunnlag for erstatning i henhold til lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven). Skader som påføres bruker under ytelse av andre tjenester, for eksempel personlig brukerstyrt assistanse, faller ikke automatisk inn under pasientskadeloven. Alternativt må det da søkes erstatning etter andre regler.

1c. Pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven

Kombinasjonen av helsehjelp og omsorgstjenester i helse- og omsorgstjenesteloven fører til at pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven får betydning for rettighetene og pliktene til de som mottar og de som yter kommunale helse- og omsorgstjenester i bolig. Pasienter og brukeres rett til samtykke og medvirkning, retten til individuell plan og tjenesteyternes taushetsplikt vil bli behandlet mer inngående i delene 2, 3 og 4. Her skal vi kort nevne noen andre rettigheter og plikter som følger av disse lovene.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a første ledd gir pasienter og brukere rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunens plikt til å yte slik hjelp følger av hol. § 3-5. I utgangspunktet vil retten gjelde helsehjelp, men også andre former for tjenester kan omfattes. Retten til øyeblikkelig hjelp gjelder for alle som oppholder seg i kommunen, men det forutsettes at hjelpen må være påtrengende nødvendig for pasienten. Kommunen skal ha beredskap for å kunne yte øyeblikkelig hjelp, herunder et tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere.

Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp etter hol. § 3-5 gjelder undersøkelse og behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp må derfor avgrenses mot spesialisthelsetjenestens (somatiske og psykiatriske sykehus) plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp. Pasienter har rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pbrl. § 2-1 b. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp kan omfatte transport til sykehus i akutte tilfeller.

Alle som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp ut fra sine kvalifikasjoner når dette er påtrengende nødvendig, jf. helsepersonelloven § 7.

Enhver som er bosatt i en kommune har rett til å stå på liste hos lege som har fastlegeavtale, jf. pbrl. § 2-1 c. Dette gjelder alle som mottar helse- og omsorgstjenester i egen bolig. Pasienter med nedsatt funksjonsevne på grunn av utviklingshemning har ofte helseutfordringer som gjør at det er viktig å ha tilgang på gode allmennlegetjenester. Fastlegen vil være den som kan henvise pasienten til mer spesialisert behandling ved behov. I de tilfellene hvor det er nødvendig å yte tvungen somatisk helsehjelp i henhold til pbrl. kap 4 A vil som regel fastlegen være den som kan fatte vedtak, i egenskap av å være den (medisinsk) ansvarlige for helsehjelpen, jf. pbrl. § 4A-5.

Foto: Mikkel Hegna Eknes

2a. Samtykke og medvirkning som grunnlag for tjenesteytingen

I historisk perspektiv har det vært vanlig å anse at mennesker med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning ikke er i stand til å forstå sitt eget beste, og at man derfor har hatt rett og plikt til å ta avgjørelser og yte tjenester overfor dem uten å legge vekt på deres selvbestemmelsesrett. En slik holdning kan karakteriseres som individuell paternalisme, som innebærer at man har rett til å overstyre andres selvbestemmelsesrett (autonomi) når man mener at personen ikke handler til sitt eget beste (Kjønstad og Syse 2017). I slike sammenhenger har paternalismen ført til bruk av ulike former for tvang for å hindre skade eller fremme positive effekter for personen.

I dag vektlegges hensynet til autonomi og selvbestemmelsesrett for alle grupper av pasienter og brukere langt sterkere enn før, slik at situasjonen på mange måter er snudd på hodet i forhold til den paternalistiske tankegangen. I dag kreves det en klar og uttrykkelig lovhjemmel for å kunne begrense andres selvbestemmelsesrett, som regnes som en grunnleggende verdi som er beskyttet av loven og menneskerettighetene. Dette får konsekvenser for hvordan man må tenke og handle med hensyn til å tilrettelegge et hjemmebasert helse- og omsorgstjenestetilbud overfor pasienter og brukere med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning.

Samtykke- eller beslutningskompetanse er en juridisk betegnelse på retten til å forplikte seg rettslig på egne vegne, og er en viktig del av vår individuelle rettslige handleevne. For barn under 18 år finnes det særlige regler for samtykkekompetanse. Noen voksne personer vil ikke ha tilstrekkelig kognitiv forståelse av hva følgene av et samtykke kan bli. I juridisk terminologi betegnes dette med at de mangler samtykkekompetanse.

At tjenestemottakeren er diagnostisert med utviklingshemming, er umyndiggjort etter gammel lov, har fått oppnevnt verge, eller har en psykisk lidelse betyr ikke at vedkommende mister sin samtykkekompetanse. Kompetansen avhenger av personens faktiske forståelse av hva beslutningen gjelder. Kravet til forståelse vil derfor variere i forhold til hvilke konsekvenser avgjørelsen kan medføre. Det kreves større forståelse for å kunne samtykke til å inngå ekteskap eller underskrive en kontrakt om huskjøp, enn for å kunne kjøpe en avis i en kiosk, selv om det skjer en rettslig forpliktende avtaleinngåelse i samtlige tilfeller. Det samme gjelder når vi motsetter oss noe som kan få konsekvenser for oss – det kreves større forståelse for konsekvensene for å kunne nekte å motta nødvendig helsehjelp når man er alvorlig syk, enn for å kunne nekte å pusse tenner eller ta en vaksinasjonssprøyte mot sesonginfluensa. Samtykkekompetansen er med andre ord relativ – den avhenger av beslutningstakerens evne til forståelse vurdert i forhold til hvilke konsekvenser beslutningen kan få for vedkommende.

Det rettslige utgangspunktet for alle former for ytelser etter helse- og omsorgstjenesteloven er at det må foreligge et gyldig og informert samtykke fra den som mottar ytelsene, men samtykkekravet er som nevnt ulikt regulert for helsehjelp og andre ytelser. Vi skal nå se nærmere på kravene til samtykke til helsehjelp.

Foto: Andreas Photography

2b. Samtykke til helsehjelp

For helsehjelp er hovedregelen i pbrl. § 4-1 at pasientens uttrykkelige eller stilltiende samtykke er nødvendig, unntatt i øyeblikkelig hjelp- situasjoner, som reguleres av hpl. § 7. Personer som har samtykkekompetanse har i utgangspunktet full selvbestemmelse med hensyn til om de ønsker å motta helsehjelp, selv om ytelsen er tildelt i egen bolig etter enkeltvedtak. Dette gjelder selv om manglende hjelp kan få skadelige konsekvenser for vedkommende. Hvis helsehjelp skal kunne ytes med tvang må hjelpen være nødvendig for å unngå vesentlig skade hos pasienten. I så fall skal det fattes et eget vedtak om dette i henhold til reglene i pbrl. kapittel 4A.

Når det gjelder helsehjelp til mennesker med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning, er kravene til samtykkekompetanse bestemt av pbrl. § 4-3 annet ledd. Her stilles det strenge vilkår for å kunne frata pasienten kompetansen. Samtykkekompetansen bortfaller bare hvis det er åpenbart at vedkommende ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Forståelsesmangelen må i tillegg være en direkte følge av den nedsatte kognitive funksjonsevnen som utviklingshemmingen medfører, og kan ikke skyldes andre forhold.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis, avhengig av hva saken gjelder. Samtykkekompetansen skal derfor vurderes konkret i hvert enkelte tilfelle. Pasienten skal i så stor utstrekning som mulig selv kunne samtykke til helsehjelp, selv om pasienten har fått oppnevnt verge eller er fratatt rettslig handleevne etter vergemålsloven. Etter pbrl. § 4-7 kan imidlertid vergen samtykke til helsehjelp på vegne av en pasient som er fratatt sin rettslige handleevne på det personlige området, så lenge pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Pårørende har ikke den samme rett til å samtykke som vergen, men nærmeste pårørende (eller verge) kan medvirke ved gjennomføringen av helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-1 tredje ledd.

Helsepersonell kan bestemme at det skal ytes somatisk helsehjelp overfor en pasient over 18 år som mangler samtykkekompetanse, så lenge dette vurderes å være i pasientens beste interesse, og vedkommende ikke motsetter seg hjelpen, se pbrl. § 4-6. For å kunne gi tvungen somatisk helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg hjelpen må det foreligge et enkeltvedtak i henhold til bestemmelsene i pbrl. kapittel 4A.

De øvrige vilkårene for tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A vil ikke bli behandlet i dette kurset. Se gjerne Helsedirektoratets ressursside om pbrl. kapittel 4 A.

Foto: Mikkel Hegna Eknes

2c. Samtykke til andre ytelser etter helse- og omsorgstjenesteloven

Helse- og omsorgstjenesteloven gir ikke hjemmel for å yte hjemmebaserte tjenester ved bruk av tvang, ut over de tiltakene som kan gjennomføres på grunnlag av et enkeltvedtak etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 for enkelte personer med diagnosen psykisk utviklingshemming.

Loven stiller samtidig ikke det samme uttrykkelige krav til samtykke fra brukere når det gjelder ytelser som ikke er rettslig definert som helsehjelp. Pasient- og brukerettighetsloven § 3-1 gir imidlerid både pasienter og brukere en generell rett til medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet, og en særlig rett til medbestemmelse ved utforming av hjemmebaserte tjenester etter hol. § 3-2 første ledd nr. 6.

Pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven gir ikke pårørende rett til å ta avgjørelser om hjemmebaserte tjenester på vegne av en bruker over 18 år som mangler samtykkekompetanse. Pbrl. § 3-1 gir bare pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten hvis det gjelder helsehjelp. I kvalitetsforskriften § 3 sies det at både brukeren, og eventuelt pårørende og verge kan medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Dette forutsetter at brukeren ikke motsetter seg en slik medvirkning fra verge eller pårørende. Videre sier bestemmelsen at brukeren har medbestemmelsesrett i forhold til den daglige utføringen av tjenestene.

Vergens rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av en voksen pasient som er fratatt sin rettslige handleevne er nærmere omtalt i del 5. Vergen har ingen tilsvarende rett til å samtykke til helse- og omsorgstjenester for den som er satt under vergemål med eller uten fratakelse av rettslig handleevne, men kan hjelpe vedkommende til å kunne gi sitt samtykke. Vergen kan ikke samtykke til bruk av tvang eller tiltak som brukeren motsetter seg.

Selv om loven ikke sier det uttrykkelig, må utgangspunktet være at så lenge brukeren har samtykkekompetanse, er det brukerens selvbestemmelsesrett som styrer tjenesteytingen i egen bolig. Dette autonomiprinsippet må også gjelde for ytelser som ikke er definert som helsehjelp. Dette kan skape utfordringer for de som skal yte tjenestene. Brukere med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemming vil ikke alltid innrette seg med hensyn til livsførsel slik som andre synes de burde – men det er jo en rett som alle andre voksne har, så den må også gjelde for denne gruppen. At en usunn livsstil kan gi konsekvenser for egen helse på sikt vil ikke være tilstrekkelig grunnlag for å suspendere selvbestemmelsesretten. Når det gjelder pengebruk, matinntak, røyking, alkoholbruk, mosjon, sosial omgang osv., er det ikke grunnlag for å innføre særlige begrensninger i selvbestemmelsesretten for mennesker med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning, selv om de ikke lever i samsvar med de rådende sunnhetsnormer. Å hjelpe og motivere andre til å endre livsstil er derimot tillatt, så lenge det skjer på en hensynsfull måte.

Selvbestemmelsesretten er samtidig ikke uten grenser. Hvis tjenestemottakeren opptrer på en måte som skaper umiddelbar fare for liv og helse for vedkommende selv eller omgivelsene, vil tjenesteyterne ha både rett og plikt til å gripe inn i situasjonen selv om personen motsetter seg dette. Dette forutsetter at det foreligger en nødssituasjon, det vil si at det ikke er mulig å avverge faren på andre måter. Å gripe inn med makt i nødssituasjoner krever også hjemmel i lov. Slike hjemler finnes i hol. § 9-5 (skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner), i straffeloven §§ 17 og 18 (nødrett og nødverge), og i helsepersonelloven § 7 (øyeblikkelig helsehjelp) og § 31 (plikt til å varsle nødetater). Bruken av makt må stå i et rimelig forhold til skaden som skal avverges, og tvang kan ikke brukes preventivt.

Hvis brukeren mangler samtykkekompetanse, er det uklart hvem som kan be om eller samtykke til tjenester som ikke er helsehjelp på vegne av vedkommende. Det finnes heller ikke regler som sier hva som blir følgen av at brukeren motsetter seg tjenesteytingen, eller er fratatt rettslig handleevne etter vergemålsloven. Selv om det kan være nærliggende å bruke de samme bestemmelsene som gjelder for samtykke til helsehjelp, jf. pbrl. kapittel 4, løser dette ikke spørsmålet om hvem som kan samtykke på vegne av en bruker som mangler samtykkekompetanse.

For enkelte personer som er diagnostisert med utviklingshemning gis det en særlig mulighet til å yte tjenester med tvang i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Disse bestemmelsene kan brukes uavhengig av om brukeren har samtykkekompetanse, men kun for å hindre bruker i å påføre seg selv eller andre vesentlig skade, jf. hol. § 9-5. Det betyr at det aller meste av den daglige tjenesteytingen etter helse- og omsorgstjenesteloven vil falle utenfor kapittel 9.

De som yter tjenestene har et overordnet ansvar for at tjenestetilbudet til den enkelte er forsvarlig og verdig, men det innebærer ikke en rett til å bruke tvang overfor brukeren. Fravær av tydelig lovregulering på dette området kan føre til at mennesker med nedsatt funksjonsevne på grunn av utviklingshemming får sin selvbestemmelsesrett begrenset på en mer omfattende måte enn andre brukergrupper.

3. Retten til en individuell plan og koordinator

Pasienter og brukere som mottar helse- og omsorgstjenester i sitt eget hjem kan ha rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP), se pbrl. § 2-5. Forutsetningen er at de har behov for både langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, se hol. § 7-1. Kommunens helse- og omsorgstjeneste har ansvar for å utarbeide og koordinere planen, selv om pasient eller bruker også mottar tjenester fra spesialisthelsetjenesten eller det psykiske helsevernet, jf. hol. § 7-1. Retten til IP er en individuell rettighet, og det skal bare lages en plan for den enkelte tjenestemottaker.

Hva som er langvarige tjenester må vurderes i det enkelte tilfellet, men hensikten med planen er å ivareta kontinuitet i mer langvarig behandling. Behandling som kan avsluttes etter noen uker vil ikke kunne regnes som langvarig.

Med koordinerte tjenester menes at det må være behov for et forpliktende og kontinuerlig samarbeid mellom ulike instanser eller avdelinger for å kunne yte et helhetlig tilbud. Det kan også gjelde koordinering mellom ulike avdelinger innen kommunens helse- og omsorgsetat.

Individuelle planer handler ikke bare om behandling eller tjenesteyting. De kan også gjelde opprydning i tilbudet, strategier for å utløse ressurser og tilgjengelighet og støtte i tjenestemottakerens omgivelser.

Hvis pasient eller bruker har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen også tilby en koordinator. Koordinatorens oppfølgingsansvar fremgår av hol. § 7-2. Kommunen skal også etablere en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Enheten skal ha det overordnede ansvaret for arbeidet med individuelle planer og for oppnevning av koordinatorer, jf. hol. § 7-3.

Når det gjelder utarbeidelsen av planen og innholdet i den, vises det til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, med tilhørende veileder fra Helsedirektoratet: IS-2651. Vi skal her bare kort omtale noen viktige rettssikkerhetsmomenter ved utarbeidelse av slike planer.

Tjenestemottakeren skal samtykke til at planen utarbeides, se forskriften § 17. Samtykket må være informert, det vil si at tjenestemottaker har fått informasjon om planen og hensikten med denne. Hvis tjenestemottaker ikke har samtykkekompetanse, må det undersøkes om noen kan samtykke på vegne av vedkommende, forutsatt at tjenestemottakeren ikke motsetter seg at planen utarbeides. For tiltak som er helsehjelp, vil samtykkebestemmelsene i pbrl. kapittel 4 gjelde.

Tjenestemottaker har også rett til å medvirke ved utarbeidelse av planen, se forskriften § 16. Pårørende har rett til å medvirke hvis tjenestemottaker mangler samtykkekompetanse, forutsatt at denne ikke motsetter seg dette. En oppnevnt verge vil her kunne være nærmeste pårørende. Individuelle planer kan aldri være grunnlag for bruk av tvang overfor tjenestemottakeren.

Formålet med IP er å sikre tverretatlig samarbeid slik at den enkelte tjenestemottaker skal få et forutsigbart, helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Plikten til å utarbeide individuell plan opphever likevel ikke taushetsplikten. Tjenestemottaker, alternativt verge eller pårørende, må derfor samtykke hvis arbeidet med IP krever utveksling av taushetsbelagte opplysninger mellom ulike instanser. I samtykkeerklæringen skal det fremgå hvilke opplysninger som skal utveksles, og den som samtykker må ha fått informasjon om konsekvensene av at det utveksles opplysninger. Taushetsplikten vil gjelde for alle som mottar taushetsbelagte opplysninger i forbindelse med IP-arbeid.

Selv om retten til å få utarbeidet en individuell plan er lovfestet, er ikke planen i seg selv et juridisk bindende enkeltvedtak som gir tjenestemottakeren rett til å få bestemte ytelser. Hvis tjenestetilbudet endres, kan retten til IP bortfalle fordi behovet for samhandling ikke lenger er til stede.

4. Taushetsplikten

Helsepersonelloven stiller en rekke krav til tjenesteyternes yrkesutøvelse. Ut over taushetsplikten, som behandles i del 4a og 4b under, og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp, skal noen av de andre her kort nevnes:

  • Forsvarlighetsnormen i hpl. § 4 retter seg både mot virksomheten og den enkelte tjenesteyter. De tjenester som ytes skal være i samsvar med de krav til faglig forvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan stilles ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Selv om dette kravet kan virke noe vagt, og kvalifikasjonene vil variere, må tjenesteytingen oppfylle visse minstekrav med hensyn til kvalitet, omfang og sikkerhet. Pasient- og brukersikkerheten er en viktig del av forsvarlighetsnormen. Tjenesteyterne må selv sørge for at de har de nødvendige kvalifikasjoner for å kunne utføre arbeidet, og skal samarbeide med annet kvalifisert personell hvis det er nødvendig.
  • Helsepersonelloven § 8 forbyr alle former for inntak eller påvirkning av rusmidler i arbeidstiden, og det er fastsatt i forskrift at forbudet gjelder i 8 timer før arbeidet påbegynnes.
  • Helsepersonelloven § 9 setter forbud mot å motta gaver el.l. fra pasient eller bruker når gaven har mer enn en ubetydelig verdi, se egen forskrift om dette.

Foto: Anais Nannini

4a. Tjenesteyternes taushetsplikt

At kommunalt ansatte som yter helse- og omsorgstjenester har taushetsplikt er nok kjent for de fleste. Mange har likevel en mangelfull kjennskap til innholdet i taushetsplikten og hvordan den skal ivaretas. Vi vil derfor behandle taushetsplikten mer inngående i denne delen av kapittelet.

Formålet med taushetsplikten er todelt:

  • Ivareta tjenestemottakers rett til vern mot spredning av personopplysninger
  • Ivareta tillitsforholdet mellom tjenesteyter og tjenestemottaker

Bestemmelser om taushetsplikt for ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten finnes i flere lover:

Er det den samme taushetsplikten som gjelder etter de ulike lovene? Både ja og nei. Det er opplysninger om tjenestemottakernes personlige forhold (personopplysninger) som er vernet i samtlige bestemmelser, men rekkevidden av taushetsplikten og utformingen av unntaksbestemmelser og bestemmelser om opphevelse av taushetsplikten varierer. Hvem som får taushetsplikt kan også variere. Taushetsplikten etter forvaltningsloven § 13 omfatter enhver som utfører tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan, mens taushetsplikten etter helsepersonelloven § 21 kun omfatter de som regnes som helsepersonell i juridisk forstand. Det betyr at ansatte i samme virksomhet kan ha taushetsplikt etter ulike regler, avhengig av hvilke arbeidsoppgaver vedkommende ivaretar.

For alle som gir kommunale tjenester i bolig etter helse- og omsorgstjenesteloven vil det være taushetsplikten etter hpl. § 21 som gjelder. Dette fremgår ikke av helse- og omsorgstjenesteloven, som har fått en egen taushetsbestemmelse i hol. § 12-1. Leser vi hol. § 2-1 ser vi imidlertid at helsepersonelloven gjelder for alle som yter helse- og omsorgstjenester overfor pasienter og brukere. Taushetsplikten i hpl. § 21 går foran taushetsplikten etter hol. § 12-1 for denne gruppen av tjenesteytere.

Taushetsplikt er et omfattende rettsområde, med noen få hovedregler og en rekke lovfestede unntak. Vi skal her fokusere på hovedregelen – at opplysninger om tjenestemottakernes legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold er omfattet av taushetsplikt.

Opplysninger om personlige forhold kalles personopplysninger og deles i to grupper.

  • Alminnelige personopplysninger (navn, fødselsnummer, kjønn, bosted)
  • Sensitive personopplysninger (opplysninger om helse og sosiale forhold, seksuelle forhold, rasemessige, etniske, politiske eller religiøse forhold).

For at noe skal kunne kalles personopplysninger må opplysningene kunne knyttes til en (identifiserbar) enkeltperson, jf. personopplysningsloven § 2. Det spiller ingen rolle hvilken form opplysningene registreres eller formidles i – det kan skje ved tale, bevegelse, skrift, film, bilde, lydopptak eller gjenstander.

Taushetsplikten er en aktivitetsplikt – man skal aktivt hindre at andre får tilgang til opplysninger. Det betyr at det ikke er nok å tie om det man vet. Taushetsplikten kan brytes på andre måter, og tjenesteyterne må ha et gjennomtenkt forhold til hvordan man kan ivareta plikten i det daglige arbeidet. Det er selvfølgelig et virksomhetsansvar å ivareta personvernet, men taushetsplikten påhviler alltid den enkelte tjenesteyter. Bruk av elektroniske journal og arkivsystemer, velferdsteknologiske løsninger på nett, bruk av sosiale medier og samarbeid med pårørende og andre instanser skaper utfordringer for tjenesteyterne når det gjelder taushetsplikten.

Tjenesteytere innen samme virksomhet kan utveksle nødvendige opplysninger om felles klienter uhindret av taushetsplikt, for eksempel i forbindelse med vaktskifter. Men denne interne opplysningsretten er ikke ubegrenset – det er bare de opplysningene som er nødvendige for å ivareta tjenestemottakerens bistandsbehov som kan utveksles, og hva som er samme virksomhet må avgrenses i utstrekning. En kommune kan ikke uten videre anses som en og samme virksomhet, men en avdeling innen helse- og omsorgsetaten kan anses som det. Ved samarbeid med andre instanser eller avdelinger i forvaltningsorganet må forholdet til taushetsplikten vurderes i det enkelte tilfellet.

Tjenestemottaker kan gi et informert samtykke til at ellers taushetsbelagt informasjon kan videreformidles til andre. Hvis tjenestemottaker mangler samtykkekompetanse vil verge eller nærmeste pårørende kunne samtykke på tjenestemottakers vegne i en viss utstrekning, men det må forutsette at samtykket er klart i samsvar med tjenestemottakers beste interesse. For at et samtykke skal være gyldig må den som gir samtykke ha fått all nødvendig informasjon om hvem som skal få opplysninger, hvilke opplysninger som skal gis og hva opplysningene skal brukes til.

Bruken av sosiale medier på nett (blogger, Facebook, Twitter, Instagram, Snapchat etc.) medfører nye utfordringer for taushetsplikten og personvernet. Tjenesteytere må være bevisste på at taushetsplikten er til hinder for å legge ut bilder av brukeren eller på andre måter formidle taushetsbelagte personopplysninger på nettet, selv om dette skjer på nettsider som eieren har begrenset omverdenenes tilgang til. At brukeren sprer personlige opplysninger om seg selv på nettet gir ikke ansatte rett til å gjøre det samme.

Særlige utfordringer oppstår når brukere ønsker å legge til tjenesteytere som sine venner på Facebook etc. Det å stå på en venneliste kan røpe et klientforhold for andre venner. En venneforespørsel kan ikke oppfattes som et samtykke til å oppheve taushetsplikten.

Det er den enkelte virksomhets ansvar å utforme felles retningslinjer eller policy for bruk av sosiale medier i forholdet mellom brukere/pasienter og de som yter tjenestene. Dette fratar ikke den enkelte ansatte ansvaret for sine egne handlinger, og det er grunn til å vise generell varsomhet med hva som legges ut på nettet i forbindelse med jobb og klienter. Et samtykke fra pasienten eller brukeren fratar ikke tjenesteyteren ansvaret for det som legges ut.

Foto: Mikkel Hegna Eknes

4b. Begrensninger i taushetsplikten

Som nevnt på forrige side gjelder ikke taushetsplikten i den grad den som opplysningene angår samtykker til at de kan formidles. Et gyldig samtykke forutsetter at den som opplysningene gjelder har fått informasjon om hvilke opplysninger som skal formidles og forstår konsekvensene av at taushetsplikten opphører. Et samtykke opphever ikke den ansattes plikt til å vurdere om det er forsvarlig at opplysningene blir formidlet. Formidling av personopplysninger i media krever særlig aktsomhet.

Voksne tjenestemottakere med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning må forutsettes å ha samme rett til privatliv som alle andre. For den som er avhengig av hjelp til dagliglivets små og store gjøremål i sin egen bolig kan denne retten bli sterkt begrenset. Det er derfor viktig at tjenesteyterne ivaretar tjenestemottakerens personvern på en måte som ikke krenker privatlivet. Det er ikke nødvendig å videreformidle alt man får vite til kollegaer eller pårørende, selv om man har rett til å gjøre det.

I pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 er det gitt særskilte regler om pårørendes rett til å få informasjon om helsetilstand og helsehjelp når pasienten er mindreårig eller mangler samtykkekompetanse pga. demens eller utviklingshemning, s pbrl. §§ 3-1, 3-2 og 3-4. Disse rettighetene korresponderer med helsepersonellets plikt til å gi slik informasjon, s hpl. § 10. Helse- og omsorgstjenesteloven har ikke egne regler for pårørendes rett til informasjon ut over dette. Men hvis verge eller pårørende skal kunne medvirke i henhold til kvalitetsforskriftens § 3, må de selvfølgelig få den informasjonen som er nødvendig for å gjøre dette.

Noen eksempler på andre lovfestede unntak og begrensninger i taushetsplikten:

  • Taushetsbelagt informasjon kan gis til andre forvaltningsorganer eller nødetater for å forebygge fare for noens liv og helse i en akuttsituasjon, s § 12-1 tredje ledd og hpl. § 31.
  • Informasjon skal gis til politiet eller andre uten hinder av taushetsplikt når det er nødvendig for å avverge en alvorlig straffbar handling eller følgene av den, s straffeloven § 196.
  • Etter barnevernloven § 6-4 har helsepersonell plikt til å gi opplysninger til kommunal barneverntjeneste når det er grunn til å tro at et barn under 18 år blir mishandlet i hjemmet eller utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker. Opplysningsplikten overfor barnevernet står også i helsepersonelloven § 33. Barnevernet kan pålegge helsepersonell og offentlige myndigheter å utlevere taushetsbelagte opplysninger.
  • Helsepersonell som har grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade, har opplysningsplikt overfor helse- og omsorgstjenesten uhindret av taushetsplikt, se helsepersonelloven § 32.

Alle som yter helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere i deres egen bolig er pålagt å kjenne til taushetsplikten og overholde denne, uavhengig av om vedkommende har undertegnet en taushetserklæring. Taushetsplikten gjelder også etter at tjenesteyteren har sluttet i jobben, og selv om den som opplysningene angår er død.

Spørsmål om unntak fra taushetsplikt kan være kompliserte og fordre en kyndig juridisk vurdering. Det anbefales derfor at ansatte rådfører seg med sine overordnede hvis det oppstår tvil, og ikke videreformidler taushetsbelagte opplysninger før dette er avklart. I nødsituasjoner og saker der det er opplysningsplikt kan det gjøres unntak fra dette.

Grove brudd på taushetsplikten kan straffes med bøter eller fengsel fra 1-3 år, s straffeloven §§ 209 og 210. I praksis skal det nok mye til før straffeansvar inntreffer. Det bør derfor ikke være straffetrusselen, men hensynet til å ivareta den grunnleggende og nødvendige tilliten mellom tjenesteytere og tjenestemottakere som motiverer tjenesteyterne til å være nøye med å overholde taushetsplikten. Uten denne grunnleggende tilliten er det vanskelig å yte helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte.

Hvordan kan du og kollegene dine ivareta taushetsplikten på best mulig måte? Er det rutiner eller prosedyrer som bør endres eller forbedres? Lag et innspill til diskusjon på et fagmøte eller personalmøte.

Foto: Simon

5. Verger og pårørendes rolle og ansvar

Voksne personer med nedsatt funksjonsevne som følge av utviklingshemning kan få oppnevnt verge etter vergemålsloven § 25. Vergen skal hjelpe personen med å ivareta sine interesser på det økonomiske og/eller personlige område. Vi skal her se nærmere på betydningen av vergemålet. Vær oppmerksom på at det ikke lenger er mulig å bli umyndiggjort som voksen, men den rettslige handleevnen kan begrenses på enkelte livsområder.

Det er fylkesmannen som oppnevner verger, jf. vgml. § 25. Av oppnevningen skal det fremgå uttrykkelig hvilket mandat (ansvarsområde) vergen har på vegne av den som er under vergemål. Mandatet kan være avgrenset til enkeltområder (for eksempel økonomi), eller omfatte flere rettslige eller personlige forhold (for eksempel helse). Mandatet skal ikke være mer omfattende enn nødvendig, jf. vgml. § 21. Vergen må også være habil med hensyn til sitt oppdrag, dvs. at vergen eller dennes nærstående ikke kan ha interesser i saken som strider mot interessene til den som er under vergemål, se vgml. § 34.

Den som behøver verge skal selv kunne samtykke til dette, forutsatt at vedkommende forstår hva vergemålet innebærer, se vgml. § 20. Verge må være myndig og egnet for oppdraget, og må samtykke til oppnevningen. Loven tillater at et familiemedlem, for eksempel foreldre eller søsken, kan oppnevnes som verge. Om dette er den beste løsningen må vurderes konkret i det enkelte tilfellet. Det kan om nødvendig oppnevnes to verger. Fylkesmannen kan frata en oppnevnt verge sitt oppdrag, hvis dette er til beste for den som er under vergemål, og skal frata en oppnevnt verge oppdraget dersom dette er nødvendig av hensyn til den som er under vergemål, jf. vgml. § 29. I så fall skal det oppnevnes ny verge.

Hvis den utviklingshemmedes helse- og omsorgsforhold (personlige forhold) omfattes av mandatet, vil det ut fra formålet med vergemålet være mest naturlig at vergen regnes som tjenestemottakers nærmeste pårørende i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven, også når vergen ikke er i familie med tjenestemottakeren (eks. advokat). En slik ordning er i samsvar med pbrl. § 1-3 bokstav b), siden vergen er den som skal ha den varige og løpende kontakten med pasienten mht. disse forholdene.

I kvalitetsforskriftens § 3 står det at både pårørende og verge kan medvirke ved utforming og endring av tjenestetilbudet. Forskriften sier ikke noe nærmere om ansvars- og rollefordelingen mellom pårørende og en verge som ikke er en del av familien. Dette kan føre til uklarhet mht. hvem som kan medvirke og hvilken vekt deres synspunkter skal ha.

Når det gjelder vergens mandat og rolle er det viktig å ta hensyn til at pasienten eller brukeren fortsatt er myndig og som regel vil ha sin rettslige handleevne i behold. Vergen har bare supplerende beslutningsmyndighet der hvor pasienten eller brukeren kan bruke sin selvbestemmelsesrett. Hvis tjenestemottakeren helt eller delvis mangler evne til selvbestemmelse, vil vergens mandat og myndighet være avgrenset til å fatte avgjørelser som må forutsettes å være i tjenestemottakers beste interesse.

Den som har fylt 18 år og ikke er i stand til å ivareta sine interesser pga. sinnslidelse, demens eller utviklingshemning, rusmiddelmisbruk eller spilleavhengighet, kan fratas sin rettslige handleevne i økonomiske og/eller personlige forhold hvis dette er nødvendig for å hindre vedkommende i å bli utnyttet av andre eller skade sine interesser i vesentlig grad. Dette reguleres av vergemålsloven §§ 22 og 23. Fratakelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Den som er fratatt rettslig handleevne i personlige forhold skal selv samtykke til helsehjelp så langt det er mulig, jf. pbrl. § 4-7.

Loven gir ikke vergen mandat til å beslutte eller samtykke til at det skal brukes tvang mot en utviklingshemmet bruker eller pasient. Hvis det oppstår behov for å yte tjenester med tvang skal dette kun skje etter lovlig fattede enkeltvedtak. Et samtykke eller ønske fra pårørende eller verge kan ikke erstatte et slikt vedtak.

Det kan oppstå uenighet og konflikter i forholdet mellom tjenestemottaker, de pårørende, vergen og tjenesteyterne om hvordan tjenestetilbudet skal utformes og hvordan tjenestene skal ytes. I slike situasjoner er det viktig at alle parter setter hensynet til tjenestemottaker foran egne interesser. Vergen står under tilsyn av fylkesmannen og bør rådføre seg med denne hvis det er tvil om avgjørelsen, eller hvis avgjørelsen har særlig betydning for den som er under vergemål, jf. vergemålsloven § 47.

Voksne mennesker med utviklingshemning kan være svært avhengige av hjelp fra sine tjenesteytere, sin familie og sitt øvrige nettverk, samt verge, slik at disse kan få mer makt og innflytelse over deres privatliv enn det som er tilfelle for andre voksne som bor og lever selvstendig. Det er viktig at du som tjenesteyter er bevisst på dette maktforholdet, og legger til rette for at tjenestemottakers autonomi og grunnleggende rett til medvirkning, selvbestemmelse og livsutfoldelse blir ivaretatt så langt det er mulig.

6. Kvalitetsforskriftenes krav til tjenestetilbudet

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. legger føringer for kommunens gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, uavhengig av hvor tjenesten utføres, se § 1. Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunen etter helse- og omsorgstjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov, med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, se formålet i § 1.

Forskriftens krav omfatter mange av de temaene som er behandlet i dette kapittelet. Noen av kravene er tatt inn i helse- og omsorgstjenesteloven.

Forskriften pålegger kommunene å etablere et sett av skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenesteytingen oppfyller visse kvalitetsnormer. Prosedyrene må forutsettes å inngå i et internt kvalitetskontrollsystem for den enkelte virksomhet og for helse- og omsorgstjenesten som helhet.

Forskriften § 3 første ledd nevner flere overordnede hensyn, prosedyrene skal sikre at:

  • Tjenestemottaker får riktige tjenester til riktig tid, eventuelt i henhold til individuell plan
  • Tilbudet skal være helhetlig, samordnet og fleksibelt
  • Tjenestemottaker, eventuelt også verge eller pårørende, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet
  • Tjenestemottaker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenenestene

I forskriftens § 3 andre ledd nevnes en rekke forhold som må oppfattes som kvalitetsindikatorer, dvs. at kvaliteten på tjenestene vil avhenge av hvordan disse behovene blir ivaretatt i den daglige tjenesteytingen:

  • Oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
  • Selvstendighet og styring av eget liv
  • Fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
  • Sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
  • Følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  • Mulighet for ro og skjermet privatliv
  • Få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
  • Mulighet til selv å ivareta egenomsorg
  • En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
  • Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
  • Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  • Tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov
  • Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
  • Tilpasset hjelp ved av- og påkledning
  • Tilbud om eget rom ved langtidsopphold
  • Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter

Kvalitetsforskriften fremhever hensynet til tjenestemottakers selvbestemmelse (selvstendighet og styring av eget liv) som en viktig kvalitetsindikator. Det skal utarbeides skriftlige prosedyrer for å ivareta tjenestemottakers rett til samtykke og medvirkning. Mulighet for ro og privatliv nevnes også. Her kommer blant annet taushetsplikten inn som et viktig moment.

7. Reaksjoner ved brudd på lover og retningslinjer

De som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester i sitt eget hjem vil ofte har et særlig behov for trygghet og sikkerhet på grunn av funksjonsnedsettelse, kognitiv svikt eller psykisk lidelse. Dette stiller strenge krav til omsorgsevne, respekt og kompetanse hos de som skal yte tjenestene. For å understreke dette har lovverket bestemmelser som åpner for å kunne ilegge ulike former for reaksjoner når tjenesteytere bryter mot de plikter som følger av loven på en måte som kan skade pasienter og brukere. Vi skal her gå gjennom de viktigste bestemmelsene om slike reaksjoner.

Ansvar på systemnivå:

Helsetilsynsloven (lov om statlig tilsyn med helsetjenesten) pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheten og tjenestene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lov og forskrift, se § 3.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten pålegger de ansvarlige for helse- og omsorgstjenestene å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, herunder å:

  1. rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold
  2. sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres.
  3. forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

I tillegg til dette er det eksterne tilsynsansvaret lagt til to instanser:

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med landets helse- og omsorgstjenester. Statens helsetilsyn er også ansvarlig for administrative reaksjoner overfor helsepersonell etter hpl. kapittel 11.

Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen) er pålagt å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket, og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsetilsynsloven § 2. Som tilsynsmyndighet er fylkesmannen direkte underlagt Statens helsetilsyn, jf. helsetilsynsloven § 1 fjerde ledd. Fylkesmannen skal påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert et internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet. Fylkesmannen skal føre tilsyn med lovligheten av kommunens oppfyllelse av sine plikter etter helse- og omsorgstjenesteloven, se hol. § 12-3. Ved tvangstiltak etter hol. § 9-5, tredje ledd bokstav b) og c) skal det også føres stedlig tilsyn (der tiltaket gjennomføres).

Statens helsetilsyn kan i siste instans gi kommunen pålegg om å rette opp skadelige eller uforsvarlige forhold innen helse- og omsorgstjenesten.

Ansvar på individnivå:

Tjenesteytere som er autorisert som helsepersonell, eller som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, plikter å innrette seg etter og vedlikeholde sine egne kvalifikasjoner, og kan ilegges ulike former for sanksjoner ved brudd på forsvarlighetskravet eller andre pliktbestemmelser i helsepersonelloven.

Hvis tjenestemottakeren eller dennes representant mener at det foreligger brudd på plikter fastsatt i helsepersonelloven eller tilhørende forskrifter, kan de be tilsynsmyndigheten om en vurdering av forholdet, jf. pbrl. § 7-4. Slike klager rettes til fylkesmannen direkte. Hvis fylkesmannen mener at det bør ilegges en reaksjon mot helsepersonell etter hpl. kapittel 11, skal saken oversendes Statens helsetilsyn til avgjørelse.

Reaksjonens form vil avhenge av alvorlighetsgraden av pliktbruddet. Ved mindre alvorlige forhold kan advarsel eller tilrettevisning fra arbeidsgiver være tilstrekkelig. Ved mer alvorlige overtredelser kan Statens helsetilsyn ilegge personellet en formell advarsel, jf. hpl. § 56. Hvis autorisert personell er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av forhold som nevnt i hpl. § 57 første ledd, kan vedkommende fratas sin autorisasjon etter bestemmelsene i hpl. §§ 57 - 62. Slike sanksjoner ilegges av Statens helsetilsyn.

Forsettlige eller grovt uaktsomme overtredelser av helsepersonellovens plikter kan også medføre straff i form av bøter eller fengsel i inntil 3 mnd., se hpl. § 67. Saken skal da behandles av retten som straffesak, forutsatt at Statens helsetilsyn har bedt om offentlig påtale.

Tjenesteytere kan også ilegges reaksjoner fra arbeidsgiver ved alvorlige eller gjentatte brudd på lokale arbeidsinstrukser eller rutiner overfor tjenestemottakere, eller ved alvorlige brudd på yrkesetiske normer. Slike reaksjoner gis i form av muntlig eller skriftlig advarsel.

Gjentatte advarsler eller tap av autorisasjon kan gi grunnlag for oppsigelse eller avskjed. Dette følger av arbeidsrettslig sedvanerett. Andre former for straffbare handlinger som begås i forbindelse med tjenesteytingen vil kunne anmeldes til politiet og etterforskes på vanlig måte. Uhjemlet bruk av tvang kan rammes av straffeloven § 251 første ledd, som straffer den som «ved straffbar eller annen urettmessig atferd eller ved å true med slik atferd tvingen noen til å gjøre, tåle eller unnlate noe» med bøter eller fengsel inntil 2 år. Bruk av tvang overfor tjenestemottakere uten at man har nødvendig lovhjemmel kan være rettsstridig atferd som rammes av denne bestemmelsen.

Grove brudd på taushetsplikten kan som nevnt straffes med bøter eller fengsel fra 1 til 3 år, jf. straffeloven §§ 209 og 210.

Andre former for pliktbrudd i tjenesten kan også gi grunnlag for reaksjoner fra arbeidsgivers side i form av advarsler eller oppsigelse, uavhengig av om forholdet blir pådømt eller belagt med straff på annen måte. Dette gjelder f. eks. alle former for bruk av rusmidler i arbeidstiden, eller tiden før man skal møte på jobb.

Tilsvarende kan tyverier eller underslag av tjenestemottakers midler gi grunnlag for reaksjon i arbeidsforholdet, selv om forholdet ikke blir gjenstand for straffeforfølgning.

Alle som yter offentlige helse- og omsorgstjenester til andre i deres hjem er avhengige av at tjenestemottakerne kan føle seg trygge og ha den nødvendige tillit til dem som yrkesutøvere. Lovbrudd som er begått utenom arbeidsforholdet kan derfor medføre rettighetstap i form av fratakelse av stilling, hvis den straffbare handlingen viser at personen er uskikket til eller kan misbruke sin stilling, jf. straffeloven § 56. Dette er en svært streng reaksjon som krever at det foreligger «allmenne hensyn», det vil si at fratakelsen er nødvendig for å opprettholde tilliten til det offentlige.

Personer som er dømt for seksuelle overgrep eller andre former for grove voldsforbrytelser vil ikke kunne få en stilling som innebærer at man yter helse- og omsorgstjenester overfor mennesker som har særlig behov for vern, jf. kravene til politiattest etter hol. § 5-4 og bestemmelsen om yrkesforbud i hol. § 5-4 a.