Stress og søvnvansker

Foto: Rachel Calamusa, Flickr (CC BY SA 2.0)

Hensikten med kapittelet

Det er veldig vanlig med ulike søvnvansker, både hos barn, ungdom og voksne med ASF. Dette temaet bør derfor være en del av grunnkunnskapen hos de som skal bistå disse menneskene. I denne delen av kurset skal vi sette fokus på ulike søvnvansker og hva man kan gjøre for å hjelpe.

Læringsmål

I dette kapittelet skal vi lære om:

• Ulike søvnvansker og årsaker til disse
• Medikamentell og ikke-medikamentell behandling
• Andre atferdsformende og strukturerende tiltak
• Veiledning til foreldre

Foto: La Priz, Flickr (CC ND 2.0)

God søvn har en helbredende, forebyggende og gjenoppbyggende effekt på kroppen. De fleste tar søvn for gitt og vi merker ikke i hverdagen hvilke effekter den har på oss. Rent vitenskapelig vet man imidlertid ikke hvorfor vi trenger søvn; søvnens funksjon er fremdeles et mysterium! Men konsekvensene av søvnmangel melder seg etter kort tid. I tillegg til generell trøtthet blir hukommelse og konsentrasjon redusert. Humøret svinger og etter noen dager kommer hallusinasjoner og vrangforestillinger. Vi vet også at langvarig søvnmangel kan være dødelig.

Søvnvansker forekommer oftere hos barn og voksne med autisme sammenliknet med den generelle befolkningen. Flere studier har vist at mer enn halvparten av barn og unge med autisme har søvnvansker. Enkelte studier har funnet søvnvansker hos 4 av 5 barn med autisme. Søvnvanskene kan også ha et mer kronisk forløp hos disse barna enn hos andre barn.

For personer med autisme kan konsekvensene av søvnmangel bli store, blant annet ved at det svekker en allerede redusert kapasitet til læring. Det kan også forsterke atferdsvansker og hyperaktivitet hos disse personene, i tillegg til at autismesymptomene blir mer fremtredende.

Søvnvansker hos barn med autisme påvirker ikke bare deres egen atferd og fungering. Også foreldrene eller andre omsorgspersoner blir berørt. Foreldrene har oftere søvnvansker selv, noe som kan gå ut over deres kapasitet til å følge opp barnet. Konsekvensene av dette er høyt stressnivå hos foreldrene og mer intense konfliktsituasjoner med barnet. Dette er særlig utfordrende når barnet har autisme, med de spesielle behov for oppfølging som følger med dette.

Foto: Kirill Kondratyev, Flickr (CC BY 2.0)

Den vanligste formen for søvnforstyrrelse er insomni, eller søvnløshet. Søvnløsheten kan være i form av at man bruker lang tid på innsovning, urolig nattesøvn eller tidlig oppvåkning. På dagtid opplever man tretthet, konsentrasjonsvansker, humørsvingninger og liknende. Det vil si at søvnmangelen påvirker dagtidfungeringen. En tommelfingerregel for å kalle det insomni er at søvnen avviker med mer enn 30 minutter fra ønsket søvntid.

Døgnrytmeforstyrrelse er en annen type søvnlidelse. Som navnet tilsier dreier det seg noe forenklet om at den indre klokken ikke samsvarer med den rytmen som følger det normale døgnet. Mange har kjent på dette i forbindelse med skiftarbeid eller reise over flere tidssoner (jetlag). Denne type søvnforstyrrelse har flere undergrupper som beskriver nærmere på hvilke måter søvnrytmen er forstyrret.

Hypersomni betyr økt søvnbehov. Personer med denne søvnforstyrrelsen har store problemer med å holde seg våken i situasjoner der dette ikke er vanskelig for andre og hvor søvnbehovet ikke skyldes døgnrytmeforstyrrelse eller søvnapne (hyppige og langvarige pustepauser under søvn). Den vanligste formen for hypersomni er narkolepsi. Ved narkolepsi sees søvnanfall på dagtid. Personen kan sovne uten forvarsel. Søvnen kan være kortvarig eller vare i flere minutter. Andre symptomer på narkolepsi er anfall med tap av muskelspenning, svært livlige og skremmende drømmer under innsovning eller oppvåkning og lammelse ved oppvåkning.

Enkelte typer søvnforstyrrelser er karakterisert ved unormal motorisk aktivitet eller bevegelser under søvn. Disse kalles for parasomnier og søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser. Den mest kjente formen for parasomni er somnambulisme, eller at man går i søvne. En annen godt kjent tilstand, i alle fall for foreldre, er nattlige skrekkanfall hos barn. Det finnes mange forskjellige typer parasomnier. Det er vanlig å dele dem inn i tre hovedkategorier: Forstyrrelse knyttet til REM søvn (drømmefase), forstyrrelse knyttet til NREM søvn, som forekommer tidlig i søvnperioden og andre parasomnier. Det som kjennetegner alle parasomnier er at hendelsene skjer utenfor normal bevissthet.

Foto: Donnie Ray Jones, Flickr (CC BY 2.0)

Personer med ASF (autisme) kan ha de samme typer søvnforstyrrelser som andre. Den vanligste søvnforstyrrelsen hos er insomni . Forskning på søvnforstyrrelser hos personer med autisme har i hovedsak vært gjort på barn og unge. Derfor vet vi i dag relativt mye om søvnforstyrrelser i denne aldersgruppen. Når det gjelder voksne personer med autisme er kunnskapsgrunnlaget langt svakere. Et annet kjennetegn ved forskningen på søvnforstyrrelser hos personer med autisme er mangelen på studier som strekker seg over lengre tid, såkalte longitudinelle studier. Derfor vet man også mindre sikkert hva som er årsaken til søvnvansker i denne gruppen.

Barn med ASF sover mindre enn barn i den generelle befolkningen. Fra de er om lag 2,5 år gamle sover barn med ASF 30 minutter mindre enn andre barn og forskjellen holder seg gjennom hele oppveksten. Ofte er problemene knytte til legging og innsovning. Mange foreldre forteller også at barnet ikke roer seg uten at en av foreldrene sover med barnet, såkalt samsoving. Oppvåkning nattetid og for tidlig oppvåkning er også hyppig beskrevet hos disse barna. De samme problemene er også kjente hos voksne med ASF og utviklingshemning, selv om det er gjort langt mindre forskning på dette i denne gruppen.

Foto: Jack Seeds, Flickr (CC BY 2.0)

En rekke somatiske plager kan være årsak til søvnforstyrrelser i denne gruppen. Det er derfor viktig å utelukke dette. Både gastrointestinale vansker, slik som refluks og forstoppelse forekommer relativt hyppig i denne gruppen og kan påvirke søvnen. Vansker med ernæring er også vanlig i denne gruppen, slik som pica (spise uspiselige gjenstander). Plager i tilknytning til dette, eller mangeltilstander som følge at personen er selektiv i matveien, kan være årsak til søvnvansker. Smertetilstander eller at personen er hypersensorisk til lyder, lys med mere kan gjøre det vanskelig å sovne eller fører til oppvåkning om natten.

Psykologiske vansker kan være årsak til søvnforstyrrelser. Affektive lidelser som depresjon og mani påvirker ofte søvnen til personen.Også tilstander som psykose, hyperaktivitet og demens er av ulike grunner forbundet med søvnplager. Stemmehøring på kveldstid kan for eksempel gjøre at personen har mye angst i forbindelse med legging, eller det kan simpelthen forstyrre personen slik at han eller hun ikke får sove. Konsentrasjonsvansker, impulsivitet og kroppslig uro kan på likende måte gjøre innsovning vanskelig for en person med autisme og hyperaktivitet.

Høna eller egget. Også forhold ved autismetilstanden kan ha betydning. Søvnvansker hos personer med autisme kan føre til at de får mer symptomer på autisme. Det vil si at de kan bli mer autistiske en de egentlig er. Personer med autisme er ofte sårbare for stress. Dårlig søvn kan øke stressnivået og høyt stressnivå kan svekke søvnen. Dette kan føre til svekket funksjonsnivå ogat det blir vanskeligere å yte gode miljøterapeutiske tjenester. Stress som oppstår av dette kan forverre søvnen og dermed er man i en ond spiral. På et tidspunkt kan man begynne å lure på om det er dårlige tilpassede tjenester eller om det er søvnvansker som er årsak til situasjonen. I slike tilfaller har man ikke andre valg enn å tilpasse tjenestetilbudet til det behovet personen har. Når dette etter beste evne er gjort kan man utrede søvnvanskene.

Foto: Swong95765, Flickr (CC BY 2.0)

Det er vanlig å skille mellom nylig oppstått, akutte søvnforstyrrelser og søvnforstyrrelser som har vart i flere måneder eller år (kroniske). Den førstnevnte gruppen kan ha nytte av kortvarig behandling med sovemidler, også kalt hypnotika. Det vil her være snakk om 1-2 ukers behandling. Denne type medikamentell behandling gjør ikke noe med årsaken til søvnproblemene, men kan være nok til å snu en trend.

Langvarig bruk av slike medisiner kan opprettholde eller forverre søvnproblemene. En vanlig årsak til dette er at disse medikamentene er avhengighetsdannende. Derfor anbefales ikke hypnotika ved langvarige søvnproblemer. En rekke studier har vist at ikke-medikamentell behandling, slik som kognitiv atferdsterapi, er et langt mer effektivt behandlingsalternativ.

De fleste studier som omhandler behandling av søvnproblemer hos personer med autisme har fokusert på medikamentell behandling med bruk av melatonin, det såkalte søvnhormonet. Det er funnet positive effekter av melatonin både på innsovning og total tid med søvn hos barn med autisme. Innsovningstiden har ved flere studier blitt redusert til om lag 20 minutter. Dette regnes for å være innenfor normalområde for innsovningstid. Det er også observert bedre dagtid fungering hos personen med autisme og redusert foreldrestress ved bruk av melatonin. Melatonin har få eller ingen bivirkninger og regnes for å være en trygg medikamentell behandling for søvnproblemer.

Andre typer medikamenter er også prøvd som behandling av søvnproblemer hos barn med autisme. Et eksempel på dette er medikamentet Risperdal, hvor man særlig har funnet positiv effekt på innsovningstiden. Det er imidlertid også observert en høy andel bivirkninger ved bruk av dette medikamentet og at den positive effekten er relativt kortvarig.

Foto: Barbara Walsh, Flickr (CC BY 2.0)

God søvn bygger generelt på tre grunnleggende forhold: oppbygget søvnbehov, god døgnrytme og gode vaner kvelds og nattetid. Dette omtales gjerne som søvnhygiene. Regelmessig mosjon er gunstig for å bygge opp søvnbehovet. Har man problemer med søvn bør man imidlertid ikke mosjonere de siste tre timer før leggetid. Man bør unngå å sove på dagtid. Hvis dette er vanskelig bør man sove mindre enn 20 minutter. At man ikke holder seg i sengen lengre enn forventet sovetid har også gunstig effekt på oppbygging av søvnbehov.

For å etablere eller opprettholde en god døgnrytme er det gunstig å stå opp til omtrent samme tid hver dag.

Eksponering for dagslys påvirker også døgnrytmen. Man bør derfor få minst 30 minutter med dagslys daglig og helst tidlig på morgningen. Man bør også unngå å utsette seg for sterkt lys dersom man må opp om natten. Gode vaner før legging innebærer å sørge for et passe temperert soverom som er mørkt og stille, ha forutsigbare rutiner i forbindelse med legging og å unngå koffein kveldstid.

Foto: Paul Williams, Flickr (CC BY 2.0)

For personer med autisme er det viktig å sikre god søvnhygiene. For å få dette til kan det av og til være nødvendig å ta i bruk spesielle hjelpemidler eller teknikker som støtte for de spesielle behov personer med autisme ofte har. Særlig behovene for forutsigbarhet og oversikt er viktige å ivareta. Visuelle aktivitetsplaner knyttet til legging kan være nyttige hjelpemidler for både barnet og den voksne for å holde fast ved en strukturert leggerutine. Det kan også være gunstig å knytte oppstart av leggerutinen til en bestemt hendelse eller aktivitet på kvelden. Forutsigbare leggerutiner kan være med på å forebygge problematferd og raseriutbrudd i forbindelse med legging.

Gode leggerutiner bidrar til en gunstig innsovningsfase. Hva så hvis barnet våkner på natten? Da er man utenfor rammene av leggerutinen. Noen ganger kan fravær av rutine føre til at personen blir forvirret og urolig, noe som igjen kan føre til at vanskene med å sovne igjen forsterkes.

Nattpass

Bruk av belønning og såkalte atferdsavtaler har vist seg effektive ved oppvåkning på natt. Det vil si at man lager en avtale eller regel om hvordan denne situasjonen skal håndteres og hvis avtalen følges får personene belønning. Atferdsavtalen utformes ut i fra den enkeltes behov. Avhengig av personenes funksjonsnivå kan også her visuelle hjelpemidler være nyttige. Et eksempel på dette kan være nattpasset (se illustrasjon). I dette eksempletligger nattpasset tilgjengelig for personen på soverommet. Denne kan velge mellom tre ulike hendelser hvorpå personene følges tilbake til sengen. Man innfører med andre ord struktur og forutsigbarhet ved oppvåkning, noe som i seg selv kan forebygge oppvåkning i kommende netter. Hvis passet ikke benyttes kan personene få en bonusbelønning. Dette bør være noe som er mer attraktivt enn det som er tilgjengelig for personene ved oppvåkning nattetid.

Foto: Mark Gunn, Flickr (CC BY 2.0)

Gradvis tilvenning innebærer at man på systematisk måte endrer en situasjon eller rutine fra det som er problematisk til det som er ønsket. Dette kan være effektivt ved for eksempel problemer med samsoving. Det vil si at barnet ikke sovner eller sover uten oppvåkning hvis en av foreldrene ikke er til stede i sengen eller på rommet. En gradvis avtrapping av samsoving kan være at man går fra å ligge i sengen til å sitte i sengen. Så sitte på gulvet eller ligge på madrass på gulvet og gradvis flytte seg ut av rommet. Hvor gradvis man må gjøre dette er individuelt.

Ved bruk av gradvis tilvenning kan man også flytte tidspunktet for legging. Dette kan gjøres ved at leggerutinene og legging starter på det tidspunktet som gir størst sjanse for at personen sovner, for deretter å gradvis starte leggingen tidligere og tidligere i retning av ønsket tidspunkt for legging. Også her er det individuelt hvor gradvis man må gå frem.

Foto: Pawel Loj, Flickr (CC BY 2.0)

Ignorering av protester er en såkalt ekstinksjonsprosedyre der alle former for atferd hos personen som ikke er forenlig med soving blir ignorert. Hvis personen forlater sengen styres det tilbake i seng uten å bli snakket til, sett på eller på annen måte får oppmerksomhet. Dette regnes for å være den mest effektive tilnærmingen når det er problemer knyttet til grensesetting i leggesituasjon. Denne tilnærmingen kan imidlertid medføre og bør bare benyttes hvis dette kan håndteres på en hensiktsmessig måte.

Foto: John Mettraux, Flickr (CC BY 2.0)

Det er gjort noen få studier av strukturerte kortvarige foreldreveiledningsprogrammer. Innholdet i konsultasjonene deles gjerne i tre, hvor man starter med kartlegging av de konkrete utfordringene knyttet til søvn, deretter gjennomgår man generelle råd om strategier for å minimere innsovningstiden og oppvåkninger nattetid og avslutter med individuelle råd. Slike programmer har hatt god effekt for å redusere protester og motstand mot legging, redusere innsovningstiden, øke varigheten av søvn og redusere søvnangst.En antar at liknende tilnærming vil være hensiktsmessig i en situasjon med veiledning til personal i bolig.