Tjenestetilbudet i dag

3. Retten til en individuell plan og koordinator

Pasienter og brukere som mottar helse- og omsorgstjenester i sitt eget hjem kan ha rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP), se pbrl. § 2-5. Forutsetningen er at de har behov for både langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, se hol. § 7-1. Kommunens helse- og omsorgstjeneste har ansvar for å utarbeide og koordinere planen, selv om pasient eller bruker også mottar tjenester fra spesialisthelsetjenesten eller det psykiske helsevernet, jf. hol. § 7-1. Retten til IP er en individuell rettighet, og det skal bare lages en plan for den enkelte tjenestemottaker.

Hva som er langvarige tjenester må vurderes i det enkelte tilfellet, men hensikten med planen er å ivareta kontinuitet i mer langvarig behandling. Behandling som kan avsluttes etter noen uker vil ikke kunne regnes som langvarig.

Med koordinerte tjenester menes at det må være behov for et forpliktende og kontinuerlig samarbeid mellom ulike instanser eller avdelinger for å kunne yte et helhetlig tilbud. Det kan også gjelde koordinering mellom ulike avdelinger innen kommunens helse- og omsorgsetat.

Individuelle planer handler ikke bare om behandling eller tjenesteyting. De kan også gjelde opprydning i tilbudet, strategier for å utløse ressurser og tilgjengelighet og støtte i tjenestemottakerens omgivelser.

Hvis pasient eller bruker har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen også tilby en koordinator. Koordinatorens oppfølgingsansvar fremgår av hol. § 7-2. Kommunen skal også etablere en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Enheten skal ha det overordnede ansvaret for arbeidet med individuelle planer og for oppnevning av koordinatorer, jf. hol. § 7-3.

Når det gjelder utarbeidelsen av planen og innholdet i den, vises det til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, med tilhørende veileder fra Helsedirektoratet: IS-2651. Vi skal her bare kort omtale noen viktige rettssikkerhetsmomenter ved utarbeidelse av slike planer.

Tjenestemottakeren skal samtykke til at planen utarbeides, se forskriften § 17. Samtykket må være informert, det vil si at tjenestemottaker har fått informasjon om planen og hensikten med denne. Hvis tjenestemottaker ikke har samtykkekompetanse, må det undersøkes om noen kan samtykke på vegne av vedkommende, forutsatt at tjenestemottakeren ikke motsetter seg at planen utarbeides. For tiltak som er helsehjelp, vil samtykkebestemmelsene i pbrl. kapittel 4 gjelde.

Tjenestemottaker har også rett til å medvirke ved utarbeidelse av planen, se forskriften § 16. Pårørende har rett til å medvirke hvis tjenestemottaker mangler samtykkekompetanse, forutsatt at denne ikke motsetter seg dette. En oppnevnt verge vil her kunne være nærmeste pårørende. Individuelle planer kan aldri være grunnlag for bruk av tvang overfor tjenestemottakeren.

Formålet med IP er å sikre tverretatlig samarbeid slik at den enkelte tjenestemottaker skal få et forutsigbart, helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Plikten til å utarbeide individuell plan opphever likevel ikke taushetsplikten. Tjenestemottaker, alternativt verge eller pårørende, må derfor samtykke hvis arbeidet med IP krever utveksling av taushetsbelagte opplysninger mellom ulike instanser. I samtykkeerklæringen skal det fremgå hvilke opplysninger som skal utveksles, og den som samtykker må ha fått informasjon om konsekvensene av at det utveksles opplysninger. Taushetsplikten vil gjelde for alle som mottar taushetsbelagte opplysninger i forbindelse med IP-arbeid.

Selv om retten til å få utarbeidet en individuell plan er lovfestet, er ikke planen i seg selv et juridisk bindende enkeltvedtak som gir tjenestemottakeren rett til å få bestemte ytelser. Hvis tjenestetilbudet endres, kan retten til IP bortfalle fordi behovet for samhandling ikke lenger er til stede.