Teori

4. Rehabiliteringsprosessen

Arbeidsmetode

Systematisk og målrettet arbeid

En rehabiliteringsprosess bør være systematisk og målrettet. Arbeidet består av visse elementer, som er viktige for å få til et vellykket resultat.

Prosessen kan deles opp i følgende faser:

  • Infomasjonsinnhenting/vurdering
  • Sette mål
  • Lage en plan over prosessen
  • Gjennomføre planlagte tiltakene
  • Evaluere planen
  • Plan for oppfølging og vedlikehold i etterkant av hverdagsrehabiliteringen


En rehabiliteringsprosess vil alltid være individuell og unik da man tar utgangspunkt i de individuelle behovene til hver enkelt bruker. Dette vil prege rehabiliteringsprosessen.

Prosessen vil foregå i et samarbeid mellom brukeren og fagpersoner. Bruker skal ha reell innflytelse i hele prosessen.

Viktigst i første fase av kartleggingen er å bli kjent med personen. Hvem er han - hvem er viktige for ham - hvilke interesser har han -hvilke roller har han - hvilke ressurser har han - hva bekymrer han seg for - hva gir livet mening osv. Jobben skal starte ut fra hvor brukeren er og bygge på hans/hennes ressurser.

Å starte prosessen med personens egne fortellinger kan gi nyttig innsikt. Unngå standardiserte spørreskjema i første fase da dette i for stor grad vil styre informasjonen man får. Målene skal ta utgangspunkt i personens egne behov og ønsker. Utgangspunktet er at man som helsepersonell lytter til den enkelte bruker, og det utvikles en felles forståelse av situasjonen og hvordan personen kan ta del i prosessen for å oppnå bedre helse.

I tillegg til samtaler med brukerne gjøres det ulike fysiske undersøkelser, tester, funksjonsvurderinger, vurdering av hjelpemidler, kartlegging av omgivelser, arbeid/skole/ fritid osv.

Kartlegging i hverdagsrehabilitering har som regel tre formål:

  • Å identifisere mål
  • Å beskrive nåværende funsksjonsnivå hos brukeren
  • Utgangspunkt for å måle endringer over tid

Hverdagsrehabilitering er en tidsavgrenset prosess (3-12 uker, varierende fra kommune til kommune). Å kunne registrere funksjonsnivået ved start, underveis og ved avslutning av et rehabiliteringsforløp er en forutsetning for å vite om rehabiliteringen har lyktes for den enkelte person, og for å kunne justere opplegget underveis.

International Classification of Function benyttes ofte som basis i kartlegging i rehabiliteringspraksis. ICF retter oppmerksomheten mot fysiske, psykiske og sosiale problemområder og inkluderer forhold som aktiviteter, deltagelse og omgivelser. 

Via samtaler rundt mål og målområder belyser man omåder som personen opplever som ufordrende. Dette kan skape håp om at det er mulighet for bedring av funksjon eller at det fins alternative handlingsmåter. Det er mulig å fungere annerledes enn man har gjort før og likevel få et bra liv. Samtaler rundt mål kan på denne måten være med på å bearbeide det man har vært gjennom.

Mankan formulerer både langsiktige og kortsiktige mål. De langsikige målene skal være motiverende og ha utgangspunkt i ønsket livssituasjon. De kortsiktige målene skal være konkrete steg på veien til å nå de langsiktige målene. Som oftest bør de være relatert til en aktivitet eller en situasjon og skal kunne nåes i nærmeste framtid. Målene skal være så konkrete at det er mulig å bedømme om målet er nådd.

SMARTE mål

Huskeregel for formulering av mål:

  • Spesifikke - klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat - helst tallfestet
  • Målbare - man skal kunne vite om målet er oppnådd
  • Ansporende - være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling og inspirere til nytenkning
  • Realistisk - oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser
  • Tidfestet - angi når resultatet skal være nådd
  • Enighet om målet - forankring hos brukeren og de som yter bistand

Hvorfor er felles mål viktig?

  • Det skal gi et bilde av hva personen ønsker å oppnå
  • Det kan virke motiverende på brukerten dersom han / hun opplever målet som viktig
  • Brukeren begynner å danne seg et bilde av fremtida
  • Det er en måte å bearbeide tanker og følelser på for brukeren
  • Personen og det tverrfaglige teamet får en forståelse av hva man skal jobbe med og hensikten med arbeidet blir tydeligere
  • Evalueringen viser evt. fremgang

Målene markerer starten på en utviklings- /læringsprosess. Her må man pøve å se muligheter i hverdagssituasjoner og være åpen for å se tilgang på ressurser i teamet og avdelingen/sonen som helhet, inkludert nettverk og frivillige. Det handler om å få til en god relasjon og et godt samarbeid. Den ansatte skal være kyndig medspiller som skal assistere brukeren i kampen for å realisere hans eller hennes ønsker for å nå målene.

Planen settes opp i forhold til målene. Planen bør være skriftlig og tilgjengelig for bruker. Planen bør ikke være for detaljert. Det bør beskrives hva som må gjøes for å nå målene, hvem som har ansvar for de ulike tiltakene evt. hvor, når og hvor lenge tiltakene skal gjøres. Evaluering skal også planlegges. Revidering av planen krever samarbeid mellom bruker/pasient og team. Blir ikke planen gjennomført kan det være på bakgrunn av for dårlig planlegging og den må dermed korrigeres.

Det er viktig å være observant på at støtte og bearbeiding av tapsopplevelser kan være vanskelig å sette opp i planen, men er sentralt i arbeidet. Faste samtaler kan være viktige tiltak.

Gjennom hele prosessen er det vikig å reflektere og diskutere om noe kan gjøres anneledes for å gi en bedre effekt. Det må skje en kontinuerlig evaluering som en del av samhandling mellom bruker og personale. Metoder, tiltak og teknikker justeres og tilpasses.

Dette er evalueringer som  gjøres sammen med bruker/pårørende og i et samlet team og etter avtalt tidspunkt, for eksempel halvtids- eller sluttevaluering. Ved disse evalueringene vurderer man grad av måloppnåelse for å se om tiltak har ført frem. Man ser også på grunnlag for endring i rehabiliteringsprosessen ved å endre mål eller ev. sette opp nye mål.

Dersom personen ikke skal ha oppfølging av helsevesenet i ettertid av hverdagsrehabiliteingen bør man starte en gradvis nedtrapping av treningen og oppbygging av vaner og rutiner som er egnet til å vedlikeholde resultatet. Dersom det skal være opppføling av helsevesenet i etterkant av hverdagsrehabiliteringen, bør man tidligst mulig kontakte vedkommende som skal ha ansvaret slik at han/hun kan forberede seg. Oppfølgingsplan bør inneholde hva som skal gjøres, hvem som gjør det og hvor lenge oppfølgingen skal vare. Oppfølgingen bør avgrenses i tid. Personer med kroniske sykdommer kan ha jevnlig behov for rehabiliteringstilbud for å vedlikeholde og bevare de resultater som er bygd opp

Hver av fasene i prosessen er viktige, men av og til kan de komme i annen rekkefølge enn nevnt ovenfor. Noen ganger tar man noen skritt tilbake for å justere mål eller metode og noen ganger avslutter man et mål og erstatter det med et nytt. Evaluering er et viktig moment i hele prosessen - man må kunne prøve og feile for å komme frem til best mulig resultat.


Motiverende intervju

Når tilværelsen har endret seg kan man miste livsmotet og det kan være vanskelig å se
muligheter som gir motivasjon til hverdagsrehabilitering. Som helsepersonell kan det
være nyttig å ha et redskap som kan hjelpe brukeren å se situasjonen i et annet lys.
Motiverende intervju kan da være et godt hjelpemiddel.

Samtaleteknikk for endring
Motiverende intervju er en samtaleteknikk som kan benyttes for å øke en persons
motivasjon for endring. Når personen har motstridende tanker og følelser i forhold
til å endre egen atferd, kan motivasjonen økes gjennom en samtale med en ansatt
med slik kompetanse. Det er personens tanker og følelser som står i sentrum, og
det er han/hun som bestemmer sin egen fremtid.

Lær mer om motiverende intervju
På Helsedirektoratets nettside finner du et egen side om motiverende intervju. Har finner du
øvelser, filmer etc. der du kan lære mere. Se nettsiden: https://helsedirektoratet.no/motiverende-intervju.