Teori

4. Rehabiliteringsprosessen

Samhandling

Samhandlingskompetanse.

Psykiateren Unni Kristiansen har formulert noen kjennetegn på hva god samhandling innebærer:

  • Å forstå at å lytte er viktigere enn å snakke
  • Å være seg bevisst at det viktigste ikke er at jeg sier det, men at det blir sagt.
  • Å være i stand til å se egen kompetanse og egen begrensning
  • Å vite hva de andre kan og hva som er deres rolle og funksjon
  • Å evne å ta i mot kontinuerlig tilbakemelding på hvordan jeg virker i samspill med andre
  • Å være i stand til å stå i en vedvarende prosess
  • Å evne å bruke personlige egenskaper og styrker som ikke nødvendigvis har mye med fag og profesjon å gjøre, men som har mye med meg som person å gjøre.

Viktige aspekter for å lære samhandlingskompetanse


For å få samarbeidet til å fungere er man avhengig av god kommunikasjon. Dette gjelder både faglig og personlig. For at budskapet skal nå frem er det nødvendig å etablere tillit og skape et klima for samarbeid. Derfor krever god kommunikasjon bevissthet både i forhold til innhold, relasjonelle forhold og kontekst.

Kommunikasjon med bruker og pårørende er sentralt i det tverrfaglige arbeidet. Ved å etablere et godt samarbeidsklima legger man grunnen for en vellykket posess. Å få forståelse for brukers situasjon og hans/hennes behov og ressurser er avgjørende. Tverrfaglig samarbeid må basere seg på reell brukermedvirkning ut fra det brukeren evner. Bruker må tas aktivt med i forhold til de vurderinger som gjøres i løpet av prosessen. Via dialog må man sikre at brukeren har tilstrekkelig viten om de muligheter som fins.

Likevedighet, gjensidig respekt og lik innflytelse i teamet er essensielt i et tverfaglig samarbeid. Hvert medlem i teamet ser saken fra sin synsvinkel og gir sin tolkning av saken ut fra sin forståelse. Ved å ha fokus på likeverd og lik innflytelse vil man åpne for alles forståelse. Man får frem mange nyanser av helheten og alle er med på å utfylle bildet. Man må ha forståelse for at en sak har flere sider for så å enes om en felles forståelse til slutt.

Tverrfaglig samarbeid fordrer mulighet for felles informasjonsutveksling, diskusjon, refleksjon og vurdering. Dette gjelder både for bruker og fagfolk. Det må settes av tid til faste møteplasser med dette som formål både sammen med bruker, men også bare for teamet. Felles overeveielser og drøftinger er nødvendig for å stake ut felles mål og strategier.

For å skape et velfungerende samhandlingsklima er man avhengig av informasjonsutveksling også skriftlig. Det kan være vurderinger, teamreferater, planer osv. Bruker må også i størst mulig grad være oppdatert i forhold til skriftlige materialet. Dokumentasjonen må følge de faglig og juidisk retningslinjer som er eablert i forhold til dokumentasjon.

Fra styrende organer er det et mål at brukere skal møte en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige behandlingskjeder. Særlig viktig er dette for brukere med langvarige og sammensatte behov, noe som man svært ofte møter i en rehabiliteringsprosess.

Når en person får en sykdom eller en skade starter et behandlingsforløp. Vedkommende blir for eksempel kanskje behandlet av spesialisthelsetjenesten, overført til en kommunal rehabiliteringsinstitusjon og så videre til hverdagsrehabilitering i hjemmet. Hjemme overføres det medisinsk ansvaret til fastlegen, man får kanskje assistanse av hjemmesykepleien, tilpasning av boligen av ergoterapeut og kanskje kontakt med NAV i forhold til jobb. I en slik situasjon er god informasjonsflyt mellom tjenestene sentralt for å få til et godt tilbud.

Brukere og pårørende opplever ofte at det er de som må opprettholde informasjonsflyten, noe som kan være svært slitsomt i komplekse situasjoner. Det er mange forhold som vanskeliggjør samhandlingsprosesser - ingen organisatorisk overbygnig mellom de samarbeidende parter, ulike rutiner, ulik forståelse, ulike faglig mål, ulikt regelverk, ulike journalsystem, ingen eller få formelle møteplasser osv. Svært ofte ses brudd i samhandlingsprosessene, noe som vanskeliggjør brukers situasjon.

For å skape en god rehabiliteringsprosess for personen kreves det å få til en koordinert prosess både innad i teamet og med samarbeidsparter utenfor. God informasjonsflyt og koordinering av de ulike tjenestetilbudene er derfor sentrale arbeidsoppgaver i en rehabiliteringsprosess. Som ledd i forsøk på forbedring av samhandlingsprosessene er individuell plan, rollene som koordinator i både kommune- og spesialisthelsetjeneste og koordinerende enhet for habillitering og rehabilitering i kommunene blitt lovpålagte tjenester (se eget menypunkt).

Helse- og omsorgsdepartementet utfordrer helsetjenesten til å utvikle gode pasientforløp. Det vil si at det defineres planer for behandlingsforløpet til definerte pasientgrupper. Man lager felles faglige retningslinjer, beskrivelse av prosesser, lager lokale forløpsplaner i institusjoner eller team i tillegg til individuelle behandlingsplaner. Noen kommuner og helsefortak er i gang med slikt utviklingsarbeid (se eksempel i litteraturliste).

Personer som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan (jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5). Vedkommende skal være delaktig i utarbeidelse av sin individuelle plan og også pårørende kan trekkes inn i arbeidet dersom personen selv og pårørende ønsker det (jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1). I planen skal personens mål, ressurser og behov avklares og bistansdbehovet for tjenestemottaker skal koordineres. Både koordinator i kommunen og i spesialisthelsetjenesten plikter å starte prosessen med å etabler Individuell plan dersom personen ønsker det.

Alle personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester i kommunen skal tilbys koordinator. ( jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2). Koordinatoren skal følge opp den enkelte bruker og har som jobb å samordne tjenestetilbudet. Dersom koordinator ikke er opprettet ved komplekse tilfeller og personen selv ønsker det bør man i et rehabiliteringsforløp være med å påvirke til at koordintor blir opprettet.

Også pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten, skal tilbys koordinator (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a). Koordinatoren skal sørge for personen får den nødvendige oppfølgingen og sikre samordningen av oppholdet både innad i institusjonen og ovenfor andre tjenesteytere. Koordinator vil være en naturlig samarbeidspart for de som tilbyr rehabilitering innad i institusjonen.

Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (jf. helse-og omsorgstjenesteloven § 7-3). Den koordinerende enheten skal fremme et helhetlig tilbud til personer med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. De skal også være et kontaktpunkt for eksterne og interne samarbeidsparter. Koordinerende enhet har et overodnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.